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El cambio y la relación terapéutica

por Dr. José Antonio García Higuera
La influencia de la relación terapéutica en el cambio de conductas vinculares

La relación terapéutica en el cambio de las relaciones interpersonales

La forma de enfrentar las relaciones interpersonales es en muchos casos el origen de los problemas psicológicos. Una forma en la que estos aparecen es cuando utilizamos esquemas aprendidos en la infancia, que no necesariamente tienen que ser eficaces en la actualidad.

Los esquemas nucleares y su cambio

Concebidos como conductas que adquirimos en la infancia y que aplicamos de forma automática, sin intervención de nuestra conciencia. Cuando somos niños, aprendemos conductas y las automatizamos como una forma de ir siendo más eficaces y tener la mente libre para otras cosas. Dentro de la automatización de la conducta, también automatizamos la forma de relacionarnos con nuestros padres y establecemos rutinas de comportamiento que se hacen automáticas, es decir, en ellas no entra la conciencia, en este sentido son inconscientes.

Luego, cuando aparecen situaciones similares iniciamos esas rutinas, inicialmente. Son tendencias a actuar y de acuerdo con ellas nos preparamos para hacerlo. Si no entran valoraciones posteriores, las aplicamos, aunque nos estén dando muchos problemas en la actualidad, pero ni siquiera nos planteamos su existencia.

La terapia se basa en la relación terapéutica y es un marco idóneo para cambiar los esquemas aprendidos en al infancia (Kohlenberg y Tsai, 1991). Esto lo han estado aplicando desde hace más de un siglo los psicoanalistas. Los problemas del paciente frecuentemente se manifiestan en la relación terapéutica y por eso esta es un marco idóneo para el cambio. Hay que tener en cuenta que las modificaciones de la conducta se dan mejor cuando se ha elicitado el comportamiento y la emoción asociada en toda su potencia y se han encontrado formas alternativas de actuar (Foa y Kozak, 1986, Safran y Greemberg, 1991), por eso tener las emociones tienen que surgir fuerte y potentemente en las sesiones.

Para el cambio de estos patrones automatizados de comportamiento es conveniente en la terapia investigar las relaciones que ha mantenido el paciente y que mantiene en el presente y luego determinar como se están manifestando en las sesiones. Los pacientes asocian ambos tipos de relaciones, si se les da oportunidad y lo hacen de forma espontánea. (Newman, Castonguay, Borkovec y Molnar, 2004).

Hay que tener en cuenta que para que se dé el cambio no solamente hay que encontrar o darse cuenta de que se están utilizando los mismos esquemas, sino que se tiene que haber aprendido una conducta alternativa que se pueda aplicar en lugar de la automática. Los protocolos propuestos por Arntz (1999) pueden ser un arma potente cuando se trata de cambiar la forma que se tienen de ver y vivir acontecimientos pasados y de desmontar los automatismos que se han construido.

Formas de determinar que se está ante un esquema nuclear

Cuando los esquemas aparecen en la relación terapéutica, el terapeuta tiene que estar muy atento para detectarlos por el gran peligro que se tiene de verse envuelto en ellos, dejándose arrastrar y estableciéndose una relación que no es positiva. Por eso hay algunos indicios que pueden alertar:

  • Cuando el terapeuta siente que la terapia no va a ningún sitio, se siente distanciado del paciente, frustrado y que no le está siendo útil. Por ejemplo, cuando se dedica demasiado tiempo en la sesión a investigar por qué ha ocurrido una determinada cosa, y así lo pide el paciente, hay que tener en cuenta que se está distanciando del problema, que está rumiando y que no se está involucrando emocionalmente. O cuando hay demasiada información irrelevante.
  • Hay que estar atentos a las explicaciones que den los pacientes a las conductas que hacen, porque parece que si la tienen, la conducta es aceptable. Sobre todo si buscan un diagnóstico que explique por qué se comportan así. Hay que distinguir entre lo que es una conducta explicable frente a cuando es aceptable.
  • Hay que prestar atención a las muestras de insatisfacción del paciente con la terapia. Expresiones de hostilidad, sarcasmo, desacuerdo con los objetivos terapéuticos, conductas evasivas como llegadas tarde o no contestar preguntas, etc. o justificaciones innecesarias de las conductas que hacen, pueden ser una indicación formas de relación del paciente que son problemáticas. En lugar de considerarlas como verdaderos desastres y evitarlas, hay que tener en cuenta que son oportunidades para ver si estos problemas se dan también en la realidad y crear una oportunidad para modificarlos, si es así. La modificación se puede hacer en tres pasos, reconociendo el problema y profundizando en él sin hacer culpable al paciente, empatizando con sus sentimientos y por último reconociendo que él mismo terapeuta ha contribuido a esa situación. Se consigue así servir de ejemplo al paciente para reconocer sus propias contribuciones al problema.

Para darse cuenta de estos indicios los terapeutas se tienen que distanciar de la relación con el paciente para lo que es conveniente:

  • Observar y tomar nota de lo que ha ocurrido en la sesión.
  • Preguntarse como le habría afectado la conducta del paciente si en lugar de ser su terapeuta fuera un amigo suyo.
  • Observar las emociones que el terapeuta tiene en la sesión, lo que los psicoanalistas llaman contratransferencia, y analizar a qué actitud del paciente se deben.

Hay que tener en cuenta que los esquemas nucleares del propio terapeuta pueden interferir en la terapia y que tiene que tener alternativas a los del paciente para poder potenciar su modificación.

Febrero 2007

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