Los tratamientos de los trastornos derivados de un trauma
En el modelo expuesto en la página sobre los hechos traumáticos, se explica cómo la evitación experiencial es un factor fundamental en el desarrollo y mantenimiento de un trastorno por estrés postraumático. Desde hace muchos años se sabe que el tratamiento mejor y más eficaz para trastornos originados por la evitación es la exposición (Marks, 1991). El objetivo de la exposición en la terapia cognitivo conductual clásica consiste en el enfrentamiento al estímulo temido sin dar respuestas de evitación. Su objetivo es la habituación que provocará una disminución o eliminación de la ansiedad ante la presencia del estímulo temido.
La exposición en el tratamiento del trauma
Los experimentos lo prueban, existe un número suficiente de ensayos clínicos bien controlados que aportan pruebas inequívocas de que la terapia de exposición es el tratamiento más eficaz para el trastorno por estrés postraumático (Villavicencio y Montalvo, 2011). Entre las terapias que emplean esta técnica destaca la terapia cognitivo conductual enfocada al trauma, es la que más estudios y mayor eficacia demostrada tiene (Echeburúa y Corral, 2007; Cohen, Deblinger y Mannarino, 2004). En esta terapia la exposición se combina con la reestructuración cognitiva, que pretende desmontar en el paciente la creencia de que el mundo es un lugar hostil. Otra terapia que se ha demostrado probablemente eficaz es la de Desensibilización y Reprocesamiento por Movimientos Oculares (EMDR, en sus siglas en inglés) (Shapiro; 1989) que combina la exposición con movimientos de los ojos. En opinión del autor del presente artículo, posiblemente su característica diferencial, el movimiento de los ojos, actúe sobre el estado de alerta del paciente, consiguiendo inhibirla y, así, hacer más eficaz la exposición.Limitaciones de las terapias basadas en la exposición
Bradley y sus colegas (Bradley, Greene, Russ, Dutra, y Westen, 2005) analizando los estudios experimentales sobre los resultados de los tratamientos basados en la exposición han encontrado que el 67% de los pacientes que siguen y completan alguno de los tratamientos no vuelven a presentar síntomas. Siendo estos resultados muy prometedores, hay que señalar que las terapias basadas en la exposición tienen algunas limitaciones.-
- Mientras que la exposición ha demostrado sobradamente su eficacia en la ansiedad, la evidencia está menos probada en otras emociones como culpa, asco ira, vergüenza, etc. que son comunes en este trastorno (Bradley y otros, 2005).
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- La existencia de una gran cantidad de personas en las que se dan otros trastornos psicológicos asociados al trastorno por estrés postraumático (Bradley y otros, 2005) dificulta el tratamiento, haciendo necesaria una terapia de tipo más general como la terapia de aceptación y compromiso.
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- Existe una falta de motivación para realizar la exposición por parte de muchos pacientes y también hay reticencias de los terapeutas para aplicarla. Se debe a que la exposición conlleva un importante sufrimiento tanto para el paciente como para el terapeuta, lo que hace que el paciente evite exponerse entre sesiones y que muchos terapeutas tiendan a emplear otras técnicas menos eficaces.
Terapia de aceptación y compromiso
Por todo esto, se han desarrollado nuevas terapias que suponen un menor sufrimiento y proporcionan una mayor motivación en los pacientes y en los terapeutas para llevarla a cabo. En concreto, la terapia de aceptación y compromiso (Hayes, Strosahl, Wilson, 1999, 2013) es una terapia cognitivo conductual de tercera generación. García Higuera, 2006). El miedo es una reacción emocional que está al servicio de la supervivencia del ser humano, porque nos libra de amenazas y peligros. Por eso, va contra nuestro condicionamiento genético enfrentarlos. En consecuencia, los afrontaremos cuando tengamos una razón que lo justifique. De aquí, la importancia de este cambio de objetivo que nos lleva a la estrategia de aceptar el sufrimiento porque hay un buen motivo para ello. Se convierte en un sufrimiento con sentido y, por tanto, consentido (aceptado). La exposición planteada así es mucho menos dura y el paciente está motivado para realizarla. Detalles de la aplicación de esta terapia al trastorno por estrés postraumático se pueden encontrar en (Orsillo & Batten, 2005; Walser y Hayes, 2006; Gallo, 2016). Gallo (2016) propone un protocolo de tratamiento del trauma con los objetivos que marcan los procesos psicológicos básicos que aborda la terapia de aceptación y compromiso:-
- Atención Flexible: Desarrollar la capacidad de ser consciente de los comportamientos a medida que ocurren para responder a la realidad presente y no al temor al hecho traumático.
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- El yo como contexto: Desarrollar la capacidad de ser conscientes de ser algo más que los pensamientos y experiencias emocionales que se están sintiendo o se han sentido. tener la experiencia de una identidad que transciende el trauma y sus consecuencias.
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- Valores: Desarrollar la habilidad de identificar valores en áreas de vida importantes y que están afectados por el trauma.
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- Defusion: Desarrollar la capacidad de observar el pensamiento y el sentimiento creando una distancia de ellos que premita reaccionar a los pensamiento como lo que son y no como lo que representan.
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- Aceptación: Desarrollar la capacidad de experimentar el pensamiento y la sensación asociados al trauma sin evitarlos; para avanzar hacia nuestros valores
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- Acción comprometida: Desarrollar una capacidad de actuar guiada por esos valores en presencia de pensamientos, sentimientos, sensaciones y emociones asociadas al trauma.
Aplicación de la terapia de aceptación y compromiso al trauma
Partiendo de que la causa más probable de que se mantenga el trastorno por estrés postraumático es la evitación experiencial, la terapia de aceptación y compromiso propone un entrenamiento que implica una nueva filosofía de encarar la vida. La elección que ha hecho, (o que hará en la terapia), de las consecuencias a largo plazo que desea el paciente (valores) define la motivación que dirige la conducta del paciente en cada situación concreta, y no la de eliminar el sufrimiento. Y el compromiso para realizar las conductas que le acercan a sus valores le lleva obligatoriamente a realizar una exposición compasiva, que se puede entrenar y/o realizar en las sesiones terapéuticas. Así, se expondrá:-
- A los recuerdos angustiosos, que se ha de hacer cuando el paciente tiene ya una experiencia de su yo como contexto.
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- A los sueños recurrentes de acuerdo con el programa propuesto en nuestra página de tratamiento de las pesadillas.
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- Al malestar psicológico intenso o prolongado y a las reacciones fisiológicas intensas con la exposición a las sensaciones físicas («Curso Terapéutico de Aceptación I y II», “La práctica de la terapia de aceptación y compromiso).
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- La exposición implica el cese de las conductas de evitación de los estímulos externos o internos asociados al suceso traumático.