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LA PREOCUPACIÓN PATOLÓGICA Y SU TRATAMIENTO

por Dr. José Antonio García Higuera
Nos preocupamos por lo improbable solo por ser posible

La preocupación patológica

La preocupación es una reacción automática para resolver nuestros problemas. Pero se convierte en patológica cuando nos preocupamos por sucesos de baja probabilidad o damos vueltas a los problemas sin resolverlos nunca. Puede ser debido a que no aceptamos la incertidumbre inherente a la vida. La preocupación nos permiten desactivarnos y reduce nuestra ansiedad. También si estamos preocupados por algo irresoluble, no podemos dedicarnos o porque preocupándonos nos justificamos de no resolver un problema y así rebajamos nuestra ansiedad. Finalmente nos llegamos a preocupar por estar preocupados.

La preocupación patológica

La preocupación ha sido considerada durante mucho tiempo como otro componente de la ansiedad e incluso inseparable de ella (O’Neill, 1985). Se ha identificado como el elemento característico para el diagnóstico del trastorno de ansiedad generalizada. Por eso, se ha disparado los estudios sobre ella, sobre todo en los últimos 20 años. Ello ha permitido entender algunas de sus características y plantear alternativas que abren nuevas perspectivas en su tratamiento cognitivo conductual.

La preocupación aparece, en general y sin que se pueda considerar patológica: porque es un intento de resolver un problema que amenaza. Lo hace tratando de fijar un curso de acción adecuado. Se convertirá en problemática cuando no llegue a buen término su función. Cuando detectamos la presencia de un problema, comenzamos de inmediato su afrontamiento. Si las circunstancias lo permiten, nos ayudamos del lenguaje interno (pensamiento) para resolverlo.

Con nuestro lenguaje simulamos nuestro comportamiento futuro; y prevemos sus consecuencias sin necesidad de actuar. Para ello, aplicamos reglas de comportamiento. Comenzamos a planificar nuestra reacción y la preocupación surge de inmediato. Tiene la función de determinar el curso de acción más conveniente para nosotros. Por tanto, la preocupación aparece asociada a la planificación de nuestras acciones. Entra entra dentro de la normalidad más absoluta, junto a otras conductas de planificación. Se sitúa en el contexto de la toma de decisiones y la resolución de problemas.

La preocupación y el manejo de la ansiedad

La ansiedad surge junto a una activación de nuestro cuerpo para hacer frente a una amenaza, luchando o huyendo. Por ello, el análisis de los procesos que aparecen unidos a ella, se ha de hacer considerando que son parte del afrontamiento de lo que se teme. La preocupación se incluye en la actividad cognitiva que prepara la reacción al peligro. Por tanto, la preocupación asociada a la ansiedad es un factor que interviene en el enfrentamiento de cualquier amenaza. Por eso se puede detectar frecuentemente en cualquier persona y como un elemento relevante en todos los sujetos que presentan un trastorno de ansiedad.

La preocupación como afrontamiento de los problemas dentro de la normalidad está asociada a creencias de que es positivo preocuparse, puesto que colabora en la solución. Así en un estudio con sujetos normales encontraron las siguientes creencias positivas acerca de la preocupación:

  • Motivarse para hacer las cosas.
  • Definir como prevenir o evitar sucesos negativos.
  • Prepararse para lo peor.
  • Resolver problemas.
  • Reducir la probabilidad de sucesos negativos, que es una creencia supersticiosa (Dugas, Buhr, y Ladouceur, 2004).

Sin embargo, la preocupación patológica no reduce la probabilidad de resultados negativos ni aumenta la probabilidad de un afrontamiento exitoso ni es efectiva para resolver problemas concretos (Roemer y Orsillo, 2002, Wells, 2004).

Preocuparse por sucesos de baja probabilidad

Pero las personas con trastorno de ansiedad generalizada se preocupan de sucesos con baja probabilidad y lo hacen de forma continuada. Como cuando se preocupan no ocurren los sucesos temidos, debido en realidad a su baja probabilidad, se refuerza la preocupación y la creencia en su eficacia. Es una confirmación supersticiosa, porque la no ocurrencia del suceso no está relacionada con preocuparse o no. Por ejemplo, cuando se preocupan con el objetivo de conseguir reducir la probabilidad de un accidente, como el accidente no ocurre, se refuerza la conducta de preocuparse.

La intolerancia de la incertidumbre en la base de la preocupación patológica

Para los individuos que desarrollan un trastorno de ansiedad generalizada la amenaza mayor es la incertidumbre (Dugas, Gagnon, Ladouceur y Freeston, 1998). Para ellos es más problemático no saber cuando se van a morir, que el hecho mismo de morirse. Pueden llegar a decir que preferirían que les asegurasen que no van a fallecer hasta los 50 años que no saberlo y poder vivir con la duda hasta los 80. Otro ejemplo es la incertidumbre que surge ante la muerte y la existencia de vida después. Para los sujetos con baja tolerancia a la incertidumbre el problema no es si va a existir la vida después de la muerte, sino la incertidumbre de no saber si va a existir o no.

Dugas y colaboradores consideran que existen disparadores de la preocupación, que pueden ser situaciones, estados de ánimo o sucesos de la vida cuando generan amenazas, o pueden ser vistos como tales. Aparecen en esas circunstancia pensamientos de la forma “¿Y si…?” que generan incertidumbre y para evitarla se pone en marcha la preocupación. El proceso ocurre con mayor probabilidad cuando se tienen las creencias de que la preocupación es buena porque nos prepara para afrontar la amenaza, o que evita decepciones, o que nos ayuda a proteger a los que queremos.

La preocupación como paliativo de la ansiedad

La preocupación una parte inicial de la resolución de problemas que nos causan ansiedad. Solamente el hecho de empezar a pensar en solucionar un problema significa que se ha comenzado su afrontamiento; así, aumentamos la probabilidad de librarnos del peligro previsto y ya nos comenzamos a calmar. La preocupación precede a la solución de los problemas y elicita las mismas sensaciones. Hemos iniciado la resolución del problema.

Se ha demostrado que la preocupación tiene un impacto directo sobre la ansiedad; en concreto sobre el tono vagal que incluye los latidos del corazón y la respiración. Es una reducción de determinadas formas de activación que, sin embargo, genera otras también desagradables como la tensión muscular y la inquietud.

Al pensar, generamos imágenes o palabras; pero en la preocupación patológica se hace solamente de forma verbal (Borkovec e Inz, 1990). Por eso alcanza un alto nivel de abstracción que aleja de la realidad de la amenaza. Lo hace mucho más que las imágenes; que son más ansiógenas. Nos permite, además, aplicar la lógica, lo que facilita llegar a soluciones más coherentes. Roemer y Orsillo (2002) dan gran importancia a este hecho; afirmando que la forma más llamativa de evitación en el trastorno de ansiedad generalizada es la evitación experiencial. Aunque irónicamente la preocupación se convierta en una experiencia interna no deseada. Así se explica como pueden darse simultáneamente dos procesos aparentemente contradictorios, la disminución de la ansiedad y el aumento de la tensión muscular. Pero no es ese el único camino por el que la preocupación se convierte en una conducta de evitación, que rebaja la ansiedad.

La preocupación como tarea incompatible con afrontar otros problemas

Muchas veces los sujetos con trastorno de ansiedad generalizada, al preocuparse de sucesos muy poco probables, rehuyen hacerlo de problemas acuciantes a los que no quieren o no pueden enfrentarse (Borkovec, Alcaine, y Behar, 2004). Si se preocupan porque es posible caer enfermo, no les queda tiempo para pensar que las relaciones con su pareja no son agradables; pero no ven posibilidades de mejorarlas. Se evita así la experiencia de la ansiedad al preocuparse de problemas menores para no afrontar aquellos que causarían mayor ansiedad y que no son solucionables.

La quintaesencia de este proceso consiste en que los humanos puede crear estrés para excluir un dolor posterior mayor (Borkovec, Alcaine, y Behar, 2004).

Preocuparse por estar preocupado

Wells (1999, 2002, 2004, Wells and Matthew s, 1994) considera que la preocupación puede llegar ella misma a ser una amenaza. Las creencias irracionales sobre ella pueden llevar a emplearla patológicamente. Este autor explica que cuando se piensa de forma rígida que la preocupación es buena; hay que implementarla en todo momento. Creen erróneamente que , es imprescindible preocuparse en todo momento para resolver problemas o para evitar amenazas. Aparece así la preocupación de tipo 1. La persona inicia el desarrollo de planes de acción hasta que encuentra uno que le satisface.

La forma de saber que le satisface es cuando siente o bien que es capaz de afrontar el problema o bien que ha contemplado todas las alternativas posibles; pero estos criterios suelen ser arbitrarios o supersticiosos. La persistencia y repetición de este proceso es la causa de que se implante una preocupación patológica.

Finalmente se llegan a activar las creencias negativas, como considerarla incontrolable o dañina para el cuerpo o la mente; debido a que se asocia a una alta tensión. Por eso, pueden pensar que sus efectos pueden afectar a su cuerpo o a su mente. Aparece la preocupación tipo 2 o metapreocupación Se llega a estar preocupado por el hecho de estar preocupado. Se cree que la preocupación puede volver loco o llevar a hacer locuras, o a causar un estrés tan grande que produzca finalmente una enfermedad física.

La creencia de que la preocupación es dañina se confirma a sí misma. Porque la ansiedad que produce la preocupación por estar preocupado se resuelve con más preocupación. Porque la primera alternativa que toma es preocuparse; que es lo que siempre hace para encontrar la solución a su malestar.

Otras soluciones que no funcionan

Según hemos explicado, se ha establecido un círculo vicioso que incrementa la ansiedad; potenciando la creencia en la malignidad de la preocupación que se siente como incontrolable.

Cuando puede pensar en otras alternativas que no implique preocuparse; lo que se le ocurre es intentar dejar de pensar en lo que le preocupa. Pero sabemos que eso es muy difícil, cuanto más se esfuerza, más presentes están sus pensamientos (Wegner, 1994; Wenzlaff, 2000).

Si en sus intentos de control analiza los resultados obtenidos con su esfuerzo; le surge un sentimiento de que le falta capacidad para resolver el problema. Lo que le lleva a perder la confianza en sí mismo (Sugiura, 2003), incrementando notablemente su problema. Así puede surgir otra creencia negativa de que la preocupación es incontrolable, además de potencialmente dañina lo que incrementa tremendamente la ansiedad.

De esta forma, una amenaza pensada se convierte en real en lugar de ser solamente un pensamiento. En consecuencia, se establece el objetivo de eliminarla, evaluándola e intentando establecer estrategias y conductas para reducirla, acabar con ella o vigilarla, como si fuera totalmente real. Se ha dejado a un lado el funcionamiento metacognitivo que permite que se vean a los pensamientos como procesos que se tienen que evaluar y contrastar.

La propuesta de Wells: el procesamiento metacognitivo

Solucionar los problemas causados por la preocupación patológica se tiene que hacer saliendo del marco de procesamiento de la información en el que se está. Hay que pasar a nivel metacognitivo, en el que se tiene control de la preocupación. Como se ha explicado, si no se hiciese así, se estaría en el circulo vicioso mencionado. Para conseguir el distanciamiento que se necesita para el procesamiento metacognitivo de los pensamientos; Wells propone la regulación de la atención (Wells y Mathews, 1994). Por medio de ella, los sujetos se concentran en sonidos externos en presencia de los estímulos que elicitan la preocupación. La concentración significa que cuando se distraen vuelven su atención a ellos. Como se hace en la meditación por concentración.

Con el procesamiento metacognitivo de los pensamientos, Wells (2002) plantea que se pueden «controlar» los pensamientos. Si quien se preocupa patológicamente ve los pensamientos como sucesos reales en lugar de considerarlos como procesos internos; metacognitivamente ven que no tienen necesariamente que reflejar una realidad objetiva.

Funcionar en modo metacognitivo supone que la persona toma una cierta distancia de sus pensamientos y creencias; que no se consideran obligatoriamente como una representación verdadera de la realidad. Con este modelo Wells propone demostrar que la preocupación es controlable. El objetivo para solucionar el problema sería potenciar el modo metacognitivo de ver los pensamientos. Así, se podría evaluarlos , contrastar su realidad, suspender la preocupación o redirigir la atención a sucesos más probables. Funcionando en un nivel metacognitivo se conseguiría tener un conocimiento más estructurado y desarrollar planes nuevos y efectivos. En consecuencia, sería menos probable caer en una preocupación patológica.

El proceso metacognitivo

Wells (2004) propone que se vaya comprobando que la preocupación es controlable. Por ejemplo, sugiere que se intente aplazar indicando al paciente que solamente se preocupe durante un periodo corto y determinado al día. Se le enseña a estar aquí y ahora. A poder ocupar su mente en las cosas que son importantes y que son a los que le conviene dedicarse en ese momento.

La experiencia clínica nos dice que cuando la ansiedad es muy alta, lograr dejar la lucha contra lo que tememos es muy difícil. Por eso la exposición a sus miedos le ayudará a rebajar la ansiedad y a poder estar en el presente.
Una vez que el paciente ha debilitado sus creencias negativas sobre la preocupación (incontrolabilidad, dañina para la salud, etc.); se atacan sus creencias positivas por las que piensa que la preocupación es una buena estrategia para controlar los resultados. En este paso, es un buen tratamiento  la exposición a la imposibilidad o la falta de habilidad para predecir o controlar algunos resultados, lo que implica la aceptación del problema (Dugas et al, 1998). Lo que, además, ayuda a debilitar la creencia en la propia incapacidad de resolver problemas; ya que la salida del círculo vicioso en el que se ha entrado rompe la creencia en la propia incompetencia. Es la forma de aumentar la creencia en su autoeficacia.

Tratamiento

Se han señalado una serie de complicaciones que hacen que la preocupación se convierta en patológica y se han apuntado soluciones que residen fundamentalmente en aceptar la incertidumbre (Dugas, y otros, 1998); en procesar los pensamientos empleando un método de entrenamiento en atención que nos ayude a tomar distancia de ellos (Wells, 1990); desarrollar una conciencia plena para no rumiar (Segal y otros, 2002); incrementar la conciencia plena para aumentar la creatividad (Langer, 2000); no evitar experiencialmente para lo que Roemer y Orsillo (2002) proponen la meditación para conseguir la conciencia plena. En todas estas soluciones juega un papel fundamental la conciencia plena (mindfulness) (Borkovec, 2002, Roemer y Orsillo, 2002).

La conciencia plena: Mindfulness

La conciencia plena no es sencilla de conseguir, por eso desde la antigüedad se han desarrollado técnicas dirigidas a tal fin, tales como la meditación Zen y otras prácticas similares. En la actualidad se han adaptado esas técnicas a nuestra mentalidad occidental, despojándolas del contexto religioso en la que se crearon (Kabat-Zinn, 1990) con resultados muy prometedores (Baer, 2003).

La profundización en el desarme del pensamiento ha encontrado una sintonía muy importante con estas técnicas, lo que ha planteado su incorporación a la terapia de aceptación y compromiso, dado el pragmatismo técnico que constituye una de las bases filosóficas de esta terapia (Hayes, et al, 1999). Es plenamente factible utilizar estas técnicas en la terapia, de forma totalmente compatible con la teoría básica (García Higuera, 2004). Es muy evidente que se pueden emplear para potenciar la aceptación de nuestras experiencias internas, ya que con ellas se pretende un distanciamiento de los pensamientos, sensaciones, sentimientos y emociones aprendiendo a observarlos sin actuar obligatoria o automáticamente, lo que coincide plenamente con los que se plantea la terapia de aceptación y compromiso.

Las sensaciones que genera la preocupación

En el procesamiento metacognitivo de los pensamientos no se puede obviar las sensaciones que se unen a ellos (García Higuera, 2007). Este autor recoge una serie de técnicas para alcanzar la conciencia plena entre las que juega un papel preponderante la aceptación de las sensaciones propias.

Si se utilizan las sensaciones como elementos de evaluación de los resultados futuros, que se van a obtener con las acciones planeadas, se corre el peligro de potenciar la preocupación patológica.

Considerándolas como evaluaciones de los resultados reales de las acciones, se puede caer en un proceso obsesivo.

Si se intenta explicar el por qué se sienten y extrapolar las consecuencias de sentirlas, se entra en un proceso de rumiación que predispone a la recaída en la depresión.

Las sensaciones corporales son un elemento importante de nuestra experiencia y juegan un papel fundamental en la evitación experiencial. En consecuencia, la aceptación de las sensaciones en el camino a la conciencia plena, es una ruta adecuada para conseguir resolver todos estos problemas. Se pueden ver más detalles de estas técnicas en El curso terapéutico de aceptación

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