Aspectos éticos de la supervisión

Consulta realizada a la Comisión Deontológica del COP de Madrid

Febrero 16, 2001

Estimados compañeros:

El objeto de la consulta es conocer la opinión de la Comisión Deontológica sobre el tema concreto de las responsabilidades de todo tipo que tiene un supervisor sobre la terapia del paciente que está supervisando; sobre todo en los aspectos ético y deontológico, aunque, sí es posible, también civil, etc.

La supervisión se entiende realizada de la siguiente forma, el psicólogo supervisado narra lo que está haciendo en cada sesión, la evaluación, el diagnóstico, las intervenciones, etc. y el supervisor analiza y critica lo que ha hecho y también se discuten y planifican los pasos que se van a dar en la siguiente sesión. Es decir, para cada sesión el supervisor discute y plantea alternativa, líneas de acción, etc. que el supervisado acepta y generalmente sigue, en la medida de sus posibilidades y según se lo permite el desarrollo de la terapia y el estado del paciente.

Para matizar la pregunta os concreto alguno de los factores que definen el tema que me preocupa y que creo que pueden influir en la respuesta.

Por ejemplo creo que tiene importancia la orientación de la terapia, puesto que dependen de ella distintos factores que son importantes en la definición de la influencia de la supervisión en la terapia. Por ejemplo está la el peso que se da a la relación terapéutica en el proceso y en el resultado. Si es la relación terapéutica la causa y el motor de la terapia, parece claro que la responsabilidad es de quien la realiza directamente. Si el éxito de la terapia depende fundamentalmente de cómo se haya realizado la evaluación y el diagnóstico y se haya planteado y seguido el programa de tratamiento, la responsabilidad parecería más compartida. Mi interés se centra en la orientación cognitivo conductual. Aunque en la literatura de esta orientación no se da tanta importancia a la relación terapéutica como en otras, su trascendencia no se puede negar. De hecho existen algunos estudios que lo analizan, por ejemplo:

Keijers, C.P.J.; Schaapa, C.P.D.R.; Hoogduin, C.A.L. (2000) The impact of interpersonal patient and therapist behavior on outcome in cognitive behavior therapy. Behavior Modification. 34.264-297.

Otro aspecto también que puede ser relevante para la respuesta es la experiencia que tiene el supervisado, no es lo mismo supervisar a una persona que acaba de finalizar la carrera y es su primer caso, que hacerlo a una persona que ya tiene experiencia. En el asunto que me interesa se dan casos de todo tipo.

El contexto también puede tener influencia, por ejemplo el hecho de que se trate de una organización dedicada a la enseñanza en la que se obligue a realizar supervisión a los psicólogos alumnos, que como tales se ven más motivados a seguir las directrices del supervisor. Por otro lado puede tratarse de un psicólogo que pida de forma voluntaria que se realice la supervisión de un tratamiento, en este caso el psicólogo tiene más asumido su papel profesional y no de alumno. Para mi consulta me interesan los contextos.

Otro aspecto es la información que obtiene el supervisor, que puede ser solamente a través del supervisado o por otros medios como espejos unidireccionales o grabaciones de las sesiones. También me interesa que se consideren todos los supuestos, si los consideráis relevantes.

En la respuesta, se podrían considerar varias posiciones, una en la que el conocimiento y la guía del supervisor es un factor fundamental en la terapia, incluso podría darse el caso de que si no existiese la supervisión la terapia no se iniciaría, y por tanto tiene una corresponsabilidad importante en el resultado.

Otra posición es que quien hace la terapia es el supervisado y es totalmente responsable de lo que allí ocurra, aunque con objeto de mejorar la terapia y no cometer errores se establece una supervisión del caso. En esta visión el supervisor tiene responsabilidad solamente en la marcha de la supervisión y no sobre la terapia en sí.

En el planteamiento de la consulta he intentado trasmitiros los elementos concretos en los que me ha surgido la duda para que vuestra respuesta me sea útil. Supongo que solamente he incluido algunos y que hay detalles adicionales que considerar sobre este tema para poder dar una respuesta. Por supuesto quedo a vuestra disposición para concretar o ampliar cualquier aspecto que consideréis de interés.

Os agradezco de antemano la orientación que me podáis dar como opinión autorizada de nuestra organización colegial.

José Antonio García Higuera
Colegiado M-00451

Respuesta a la consulta realizada sobre la responsabilidad del supervisor en el código deontológico.

(Elaborada por Máximo Aláez, con las aportaciones de Carlos Rodríguez-Sutil y Mari Paz García Vera).

I-Acercamiento al concepto y proceso de supervisión clínica.

Es necesario tomar en consideración una cuestión previa en relación con este tema:

La formación recibida en las Facultades de Psicología capacita formalmente para ejercer como profesional de la psicología en cualquiera de sus ámbitos de actuación, pero sólo formalmente. Para poder ejercer la profesión con unos estándares mínimos de calidad o buena práctica, como ocurre en otras muchas profesiones (en especial en aquellas de las cuales depende el bienestar de las personas), es necesaria una formación especializada de postgrado que incorpore los saberes y habilidades prácticas a la formación académica recibida, y que para ser realizada con garantías requiere que el profesional en formación se confronte con las situaciones reales. Aquí es donde se engarza la figura del supervisor y se debe definir la función supervisora que incluye el desarrollo de las habilidades profesionales y el aprendizaje de un estilo de trabajo.

La supervisión aparece vinculada a la noción de praxis, como un medio que posibilita el encuentro entre la teoría y práctica. Significa que ambas son dos caras de la misma moneda. La enseñanza basada en la práctica forma parte esencial de la formación del psicólogo. Desde este punto de vista formativo, cumple el papel articulador de teoría y práctica y debe proponerse, además de aumentar los conocimientos y destrezas del supervisado (o psicólogo en formación) promover en él una madurez profesional y emocional (Fernández y Alonso, 93).

Si acudimos al diccionario (supervisar = «ejercer la inspección superior en determinados casos»), el término de supervisión es cercano semióticamente al de control. Supervisión quiere decir inspección o vigilancia superior.

De acuerdo con Vaccarezza (90), es un concepto a caballo entre:

1. control, vigilancia, inspección, y
2. educación, formación.

Este doble juego entre una supervisión formativa y otra que podríamos denominar administrativa o de control cobra especial importancia cuando se aplica a las organizaciones, donde con frecuencia la supervisión que se ejerce es meramente administrativa y persigue aumentar al máximo el rendimiento dentro de la misma (o, en el mejor de los casos, la calidad del trabajo)

Desde un punto de vista ético, también cabe diferenciar, por sus distintas implicaciones, entre la supervisión formativa que se realiza como parte de las prácticas que un centro de formación (ya sea público o privado) ofrece a sus alumnos licenciados como elemento de formación especializada, y que incluye la intervención con casos reales, de la supervisión como consultoría que se produce en un contexto de consulta entre profesionales, y donde el supervisor actúa como «consejero» del profesional que realiza la consulta de supervisión.

En el primer caso, el supervisado posee un rol de alumno, de profesional en formación, y el supervisor asume una responsabilidad sobre el paciente en tratamiento y estaría además obligado a evitar exponer a su supervisado a prácticas poco éticas; mientas que, en el segundo, un profesional consulta a otro, al que el supone una experiencia superior, para hablarle de un caso en cualquier momento o fase de la intervención. El supervisor, con mas años de práctica, puede ayudar y guiar al supervisado con su experiencia. La situación habitual o prototípica consistiría en un proceso que tiene lugar entre dos personas (supervisado y supervisor) que se reúnen sistemáticamente para analizar los fenómenos y situaciones que se han producido entre el supervisado y su paciente (Revuelta y Rolán, 95). El rol de supervisor supone sustentar la función de dar lugar para que el supervisado se replantee su intervención. En ningún caso debe entenderse la supervisión como un adiestramiento donde el supervisor dicta lo que se puede hacer y el supervisado copia al dictado lo que luego insertará en su paciente. Ni tampoco como un tratamiento compartido, donde ambos actuarían como co-terapeutas interviniendo directamente en el tratamiento con el paciente (aunque sea a distintos niveles y/o en distintos momentos)

La figura del supervisor se encuentra en toda actividad científica, con diversas denominaciones (supervisor, experto, consultor, referee, etc.) pero con el mismo sentido: persona con dominio de una disciplina debido al estudio, capacitación profesional y años de experiencia, a la que se consulta para que aporte una validación del trabajo realizado por otra persona menos experimentada, y contribuya así a su formación científica (Contreras y Franco, 95).

Desde esta perspectiva, nos parece esclarecedora la enumeración de las características que debe poseer un buen supervisor, realizada por Fernández y Alonso (93), y que incluye:

1. poseer unos conocimientos teóricos profundos y actualizados en el campo que va a supervisar,
2. una experiencia de trabajo amplia y acreditada,
3. unas características personales, que incluyen aptitudes pedagógicas y comunicativas (equilibrio, flexibilidad, reconocimiento de límites), y
4. una conducta ética incuestionable (credibilidad).

Por su parte Cann (99), establece como principales objetivos de la supervisión formativa

(a) Mejorar la experiencia de transferir conocimientos y habilidades

(b) Mejorar la metodología para inculcar un punto de vista crítico hacia la teoría y la práctica; y

(c) Desarrollar una metodología para entusiasmar hacia el trabajo.

II- Supervisión y psicoterapia

La primera conceptualización de la supervisión en psicoterapia surge ligada al desarrollo del psicoanálisis. El supervisor es un elemento cardinal en la formación científica del psicoterapeuta de orientación psicoanalítica desde su mismo inicio (Vaccarezza, 90; Contreras y Franco, 95; blanco y Rolan, 95; Baldiz, 96; Lander, 97).

En el inicio del psicoanálisis, surge como demanda de los discípulos para poder hablar (ya sea por carta, en visitas, charlas…) con el maestro (Freud) de lo que les acontece en la cura con sus pacientes. Supone seguramente una extensión de la tradición existente en medicina («médico consultor») que poseía una función similar. Posteriormente esta figura se institucionaliza y se convierte en un método para proteger el psicoanálisis de sus desviaciones y garantizar su transmisión (aquí se observan claramente las dos acepciones del término «supervisión»; esto es: formación y control). La formación como psicoterapeuta se asienta sobre tres pilares (análisis didáctico, supervisión clínica, y seminarios oficiales), lo que significa que todo aspirante a psicoanalista debe pasar por la experiencia del tratamiento personal con un analista experto y un proceso de formación teórico-clínica supervisado. El supervisor posee un rol pedagógico y, a la vez, de contenedor de las ansiedades y sentimientos de inseguridad del terapeuta en formación. En la actualidad, en muchas sociedades psicoanalíticas la supervisión clínica se considera una etapa obligada dente de la formación del psicoanalista, no existiendo el mismo acuerdo sobre el análisis personal o didáctico.

En los últimos años, la supervisión como proceso y como objeto de reflexión ha cobrado gran relevancia en psicología clínica (Bor y Watts (Eds.), 99; Feltham y Dryden, 94; y Hwkins y Shohet, 89), y la función de supervisión ha sido reconocida por sociedades profesionales del campo de la psicología como son la British Psiychological Society o la American. Psychological Association, que la han incluido en sus códigos de ética. Como ejemplo ilustrador de la importancia que se le da en estas sociedades, la BPS recomienda a los psicólogos clínicos que empleen una hora de supervisión por cada cinco horas de terapia con clientes, afirmando que la experiencia de supervisión es una actividad de aprendizaje obligatoria desde el punto de vista ético.

En la actualidad, todas las orientaciones teóricas de la psicología clínica reconocen la necesidad de definir la supervisión y de que sean establecidos criterios para mejorar esta experiencia de entrenamiento profesional.

III- Algunas situaciones particulares:

La supervisión (como la venimos contemplando) adquiere connotaciones especiales que se deben tener en cuenta en algunas circunstancias como son, al menos, y a modo de ejemplo:

a) Alumnos en periodo de formación especializada: Como venimos señalando y es reconocido, el profesional novel se enfrenta a una serie de nuevos problemas y ansiedades. Algunos son comunes a toda nueva experiencia y otros están ligados a la relación terapéutica en sí misma. De ahí que sea obligatorio contemplar una adecuada (y necesaria) supervisión de su trabajo para salvaguardar los derechos de los pacientes, como adecuadamente recoge el CD en sus Principios Generales y, específicamente, en los preceptos del Art. 6 que hacen mención al necesario sentido de responsabilidad, prudencia y competencia profesional en las intervenciones.

b) Supervisión en los Servicios Públicos: Existe muy poca reflexión y conceptualización sobre el tema (que sepamos) y es aquí donde probablemente existe mayor riesgo de confusión entre una supervisión administrativa (que incluye el ejercicio del poder) y la supervisión formativa propiamente dicha (con frecuencia inexistente). Desde esta segunda acepción, la supervisión en los servicios públicos debería ser un elemento organizador de la formación de los equipos. Sería aconsejable que las organizaciones incluyeran en su cultura la supervisión como un elemento necesario para la formación permanente de los profesionales.

Como adecuadamente señala Pedreira (96), contar con un espacio de supervisión debe ser un indicador de calidad del servicio respecto del usuario ya que sin duda la supervisión tiene efectos institucionales y asistenciales. Para evitar la confusión entre supervisión administrativa y formativa parece aconsejable que el supervisor sea un profesional ajeno a la estructura administrativa del equipo, con una solvencia profesional y teórica y con una reconocida experiencia en el campo de la práctica (de que se trate).

Un área que incluye ambos situaciones es la formación de postgrado PIR donde la supervisión no está definida (que conozcamos), limitándose a su función administrativa o de control.

IV – Elementos de la consulta realizada a la Comisión Deontológica a tener en cuenta:

1. Es una consulta sobre la responsabilidad del supervisor. La consulta parece sugerir una responsabilidad compartida (o vicaria) del supervisor con relación al paciente en proceso de tratamiento con su supervisado.

2. La pregunta que debemos realizarnos para poder analizar la responsabilidad del supervisor a la luz del CD es: ¿Quién es el cliente del supervisor?. A lo que la única respuesta posible es: el profesional supervisado. El supervisor asume unas responsabilidades sobre su cliente, no sobre el cliente de su supervisado ni sobre el resultado de las intervenciones de éste (donde intervienen otras muchas variables que no están bajo control del supervisor). El supervisor no interviene directamente en la terapia. Si lo hace, estaríamos hablando de tratamiento compartido o coterapia, donde más de un profesional participan en un tratamiento o intervención y son igualmente responsables. Si interviene en algún nivel directamente con el paciente (observación directa, entrevista, emisión de informe, aplicación y/o corrección de pruebas psicológicas, indicación del tratamiento a seguir…) cabría hablar de coterapia o intervención compartida (ambos comparten responsabilidades hacia el cliente/paciente). En esta situación se incluiría la supervisión (o la terapia) con intervención de alumnos en proceso de formación especializada.

3. Cuando la intervención no es compartida, el profesional supervisado debe ser consciente de que someter su intervención a un proceso de supervisión por otro profesional más experto no modifica el hecho de que la responsabiliza con el paciente es del profesional que le trata, quien ha realizado el contrato terapéutico (principio de independencia y autonomía profesional recogido en el Art. 16). Es una temeridad, sancionada por el CD, hacerse cargo de una intervención sobre personas sin estar profesionalmente preparado (Ats. 6 y 17). Esa responsabilidad no puede ser delegada (ni en el supervisor, ni en la institución o el equipo caso de trabajar en un servicio con otros profesionales…). No es correcto éticamente que el psicólogo inexperto o en formación utilice a los pacientes en su proceso de formación.

V- Artículos del Código Deontológico que serían aplicables:

A)Sobre la responsabilidad del psicólogo en supervisión con el cliente/paciente:

Art. 16, Principio de autonomía: «Los deberes y derechos de la profesión de psicólogo se constituyen a partir de un principio de independencia y autonomía profesional, cualquiera que sea la posición jerárquica que en una determinada organización ocupe respecto a otros profesionales y autoridades superiores».

Art. 17. Principio de competencia profesional: «La autoridad profesional del psicólogo/a se fundamenta en su capacitación y cualificación para las tareas que desempeña… ha de estar profesionalmente preparado… forma parte de su trabajo el esfuerzo de actualización de su competencia profesional. Debe reconocer los límites de su competencia…»

Art. 40. Principio de confidencialidad: «Toda la información que el/la psicólogo/a recoge en el ejercicio de su profesión… está sujeta a un deber y un derecho de secreto profesional, del que sólo podrá ser eximido con el consentimiento expreso del paciente». El terapeuta supervisado debe asegurarse de que la información que comparte con el supervisor no conculca el derecho del paciente a la confidencialidad de la información que éste la proporciona, lo que exige utilizar mecanismos que eviten identificar a la persona/personas en tratamiento

B) Sobre la actuación del supervisor:

Art. 14: «El psicólogo/a no prestará su nombre ni firma a personas que ilegítimamente, sin la titulación y preparación necesarias, realicen actos de ejercicio de la psicología…»

Art. 17: Debe cumplir con los requisitos de una adecuada preparación para realizar la tarea de supervisión. (Tema pendiente de definición el propio CD, y de que se establezcan unos criterios que puedan acreditar a un profesional como experto).

Art. 29:»No se prestará a situaciones confusas en las que su papel y función sean equívocos o ambiguos» (por ej. ante el paciente de su supervisado).

Art. 40:»Toda la información que recoge en el ejercicio de su profesión… está sujeta un deber y un derecho de secreto profesional… velará porque sus eventuales colaboradores se atengan a ese secreto profesional».

C) Sobre la información al paciente del hecho de la supervisión:

¿Debe pedir autorización al paciente el terapeuta que va a supervisar su caso con una tercera persona?. Parece aconsejable que, aunque no parece necesario ni conveniente plantear esto así al paciente como norma, sí debe asegurarle, si existe la menor duda o temor, que la información obtenida es mantenida en secreto y que, aunque puedan comentarse aspectos relativos a su caso, siempre se hará con otros profesionales, dentro de la más estricta confidencialidad, y eliminando aquellos aspectos que podrían identificar a la persona/personas en tratamiento.

Deben recordarse, a este respecto, los Ats. 41 («Cuando la intervención se produce a petición del propio sujeto… la información sólo puede comunicarse a terceras personas, con expresa autorización previa del interesado y dentro de los límites de esa autorización») y 47 del CD («Para la presencia, manifiesta o reservada de terceras personas, innecesarias para el acto profesional… se requiere el previo consentimiento del cliente»)

VI- Algunas orientaciones y sugerencias que se proponen, a raíz de la consulta recibida:

1. El profesional que va a realizar funciones de supervisor debe definir desde el inicio la relación supervisor/supervisado: quién es uno en relación con el otro, grado de autoridad y de dependencia, aspectos éticos, condiciones en que se realiza la supervisión, limitaciones que deben ser reconocidas y aceptadas por ambos.
2. Cuando la supervisión se produce en un contexto formativo, pueden ser recomendables, y a nivel orientativo, actuaciones como:
   1. grabar sesiones de terapia para que el supervisor pueda observar mejor la actuación del supervisado en la situación terapéutica,
   2. que el supervisado entregue por escrito al supervisor la información relativa al caso,
   3. que el supervisor entregue por escrito al supervisado las pautas de actuación y otras recomendaciones,
   4. establecer un plan sistemático y continuado de sesiones de supervisión, y
   5. establecer un sistema de evaluación de la calidad del proceso de supervisión, referido tanto a la actuación del supervisado como del supervisor y del contexto en que se produce la formación
3. La supervisión no es privativa de un solo ámbito de actuación (el clínico ), sino que, en cuanto proceso a través del cual un profesional experto contribuye al desarrollo de otro menos experimentado, es igualmente válido para todos los ámbitos de actuación profesional del psicólogo. Por ello, sería conveniente, de cara a una futura revisión del CD, introducir en el mismo algún artículo que haga mención expresa al tema de la supervisión (como hemos mencionado, códigos como el de la APA o la BPS incluyen mención expresa a la misma en sus artículos, especialmente en los dedicados a formación e investigación).
4. El colegio profesional debería avanzar en la línea de fijar unos estándares para que un profesional pueda ser reconocido como experto en un ámbito de actuación y, por tanto, acreditado para realizar tareas de supervisión de otros profesionales en formación o no expertos.

Bibliografía consultada para elaborar la Respuesta:

Contrera Fernández, Fernando; Franco Vicari, José María. LA SUPERVISIÓN PSICOANALÍTICA: UN ENFOQUE TEORICO. 1995. Informaciones Psiquiátricas (Sign. K48) N. 139, P.67-71.

– Pedreira Masa, J.L. EL TRABAJO EN EQUIPO EN SALUD MENTAL DE LA INFACIA: DIFICUTADES Y ALGUNAS FORMAS DE SUPERARLAS. 1996. Psiqiuis (Sign. 107). Vol. 17 NO. 16.99-104.

– Baldiz, M. DIFICULTADES YALGUNAS FORMAS DE SUPERARLAS. 1996. FREUDIANA (Sign. 096) NO. 16,99-104

– Fernández Rodríguez, N.; Alonso Quijada, M.P. LA SUPERVISIÓN EN LA EDUCACIÓN PARA EL TRABAJO SOCIAL. 1993. Cuadernos de Trabajo Social (Sign. 28). NO. 6 195-206

– Vaccarezza, L. LA SUPERVISION. 1990 Apertura. Cuadernos de Psicoanálisis (Sign. 155). NO. 5, 82-87.

– Avila Espada, Alejandro y García de la Hoz, Antonio; Prieto Cinto, Rafael. LA TRANSMISION DE LA EXPERIENCIA GRUPAL Y LA SUPERVISION DE LAS INTERVENCIONES DE PSICOTERAPIA DE GRUPO EN LA RED PUBLICA ASISTENCIAL. 1994.

– Avila Espada, Alejandro y García de la Hoz, Antonio (comps.) APORTACIONES DE LA PSICOTERAPIA DE GRUPO A LA ATENCIÓN PÚBLICA EN SALUD MENTAL. MADRID: Quipú (Sign. L-1717). 247-259

– Izquierdo Kinder, Angeles; Bajet i Royo, Joan-Andreu. LA SUPERVISIÓN DE CASOS EN LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SERVICIOS SOCIALES. 1998. RTS. Revista de Treball Social (Sign. K-29). N. 150, P 103-107.

– Tous, J.M; Miro, M.T. LAS ANSIEDADES DEL TERAPEUTA NOVEL ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE SU FORMACIÓN: LA SUPERVISIÓN. 1987 Cuadernos de Psiquiatría y Psicoterapia Infantil Sociedad Española de Psiquiatría y Psicoterapia del Niño y del Adolescente. Reunión científica. (3º. 1987. Madrid, España) (Sign. K-374) N.4,P.51-66

– American Psychological Association (1992). Ethical Principles of Psychologists and Code of Conduct. American Psychologist. December, 92.

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– Bor, R. Y Watts M. (Eds.). (1999). The Trainee Handbook. A guide for counselling and psychotherapy trainees. Londres: Sage.

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– Carroll. M (1996). Counselling Supervision. Theories, Skills and Practice. Londres: Casell.

– Feltham, C., y Dryden, W. (1994). Developing Counsellor Supervision. Londres: Sage.

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