Tratamientos de los tics
Se ha demostrado experimentalmente que la terapia cognitivo conductual de reversión del hábito es una terapia eficaz para el tratamiento del trastorno de tics y del trastorno de La Tourette. Con ventajas evidentes sobre la terapia farmacológica. Aunque también presenta algunas limitaciones debido a la dificultad de encontrar terapeutas expertos en su aplicación y que no todos los pacientes responden adecuadamente a esta terapia, muchas veces por darse con otros problemas psicológicos asociados. Por eso, se ha propuesto el empleo de la reversión del hábito en el marco de la terapia de aceptación y compromiso que aporta soluciones a esta última limitación.
Tratamientos psicológicos de los tics
En el tratamiento del trastorno de tics se emplean tanto la medicación como la terapia psicológica.
Tratamiento con medicación
En la práctica, la mayoría de los pacientes con trastorno de tics o trastorno de Tourette son tratados con antipsicóticos típicos o atípicos, que se consideran la medicación de primera elección. Cuando no dan resultado, se emplean otras medicaciones alternativas (Yang et al., 2016). Entre ellas se encuentran un agonista adrenérgico alfa-2 como la clonidina o un antiepiléptico como el topiramato o medicamentos que disminuyen la dopamina (Mathews & Stern, 2016).
Todas estas medicaciones no son tan eficaces como se publicita. Además, hay siempre que tener en cuenta los efectos secundarios que producen (Mathews & Stern, 2016).
En el primer congreso sobre los trastornos de tics y de Tourette que se realizó en Londres en 2016, se informó que se están investigando otras posibilidades como el empleo terapéutico de la marihuana, aunque falta evidencia científica sobre su eficacia, También se está considerando la utilización técnicas más invasivas como la estimulación cerebral profunda, para casos más reticentes a otros tratamientos (Mathews & Stern, 2016).
Tratamiento cognitivo conductual de los tics
Dentro de la filosofía de demostrar experimentalmente la eficacia de los tratamientos; se han realizado revisiones globales (meta-análisis) de todos los estudios experimentales de calidad (ensayos clínicos aleatorizados) sobre el tratamiento psicológico de los tics. Varios meta-análisis recientes han demostrado la eficacia de la terapia cognitivo conductual de los trastornos de tics; en concreto la terapia de reversión del hábito (McGuire et al., 2014; Theule, Ward, Cheung, 2016; Bate, Malouff, Thorsteinsson, & Bhullar, 2011).
La terapia cognitivo conductual ha demostrado su eficacia tanto sola como asociada a la toma de medicación.(O’Connor et al., 2009). Y es eficaz independientemente de la gravedad o de la molestia que causen los tics (McGuire et al., 2015).
La limitación fundamental de la terapia cognitivo conductual de los tics es la dificultad de acceder a un profesional experto en el tema a nivel local (Mathews & Stern, 2016). Otra limitación se refiere a que los tics suelen ir acompañados con otros trastornos como el trastorno obsesivo compulsivo o el déficit de atención e hiperactividad. También la terapia de reversión del hábito trata de forma exclusiva los tics; por lo que es necesaria otra terapia psicológica que aborde también esos trastornos. Se está proponiendo como marco en el que realizar la terapia reversión del hábito la terapia de aceptación y compromiso.
La terapia de reversión del hábito
Propuesta por Azrin & Nunn, (1973) incluye 11 técnicas principales organizadas en cinco fases:
- Toma de conciencia. Incluyendo darse cuenta de los estímulos y las situaciones que preceden a la manifestación del tic.
- La descripción detallada del tic y el entrenamiento en hacerlo voluntariamente.
- Entrenamiento en autoobservación para la detección del tic cuando se produce.
- Detección temprana, entrenándose en detectar las sensaciones que preceden a la realización del tic.
- Detección de las situaciones peligrosas en las que es más probable que se dispare el tic.
- Entrenamiento en relajación.
- Entrenamiento en realizar una respuesta incompatible con el tic. Es una conducta que debe tener las siguientes características:
- Impedir la conducta concreta del tic.
- Que sea posible mantenerla varios minutos
- Producir un incremento de la conciencia de la conducta en la que consiste el tic.
- Ser socialmente aceptable.
- Ser compatible con la actividad normal.
- Debería fortalecer los músculos antagonistas de los que intervienen en la conducta del tic.
- Para los tics suele consistir en tensar isométricamente los músculos que se oponen movimiento del tic.
- Motivación. Esta fase se dirige tanto al paciente como a la familia. Incluye tres técnicas de motivación estándar:
- Revisión de los inconvenientes que supone el tic.
- Apoyo social. Incluye que una persona de su entorno se involucre y le ayude en la realización del procedimiento.
- Realización de las conductas en público. Para que el paciente experimente que puede realizar en público el método propuesto.
- Entrenamiento en generalización. Incluye la realización de ejercicios en los que el paciente se imagine realizando el ejercicio en situaciones peligrosas identificadas en la fase 1.
Componentes necesarios para la terapia de reversión del hábito
Se ha analizado cuáles de estos componentes son necesarios para obtener los resultados y cuáles son solamente convenientes. Son necesarias el entrenamiento en toma de conciencia, el establecimiento de una conducta incompatible; que no tiene que estar obligatoriamente relacionada con la del tic, y el apoyo social (Bate et al., 2011).
Independientemente de la eficacia de esta terapia varios autores la ven incompleta porque no aborda adecuadamente los pensamientos y las emociones y porque no todos los pacientes responden a ella (Bate et al., 2011). Por ello se están incluyendo otras terapias en el tratamiento, en concreto la terapia de aceptación y compromiso.
La terapia de aceptación y compromiso como encuandre en el que incluir la terapia de reversión del hábito
(Consulta estas páginas para profundizar en lo que es la terapia de aceptación y compromiso)
Hemos visto que la terapia de reversión del hábito tiene la limitación de tratar exclusivamente el tic; mientras que los pacientes que los padecen suelen tener muchas otras áreas de su vida afectadas. Por ejemplo, es frecuente que sientan que pierden el control; que no pueden evitar la sensación de que puede ocurrir; y finalmente, se convenzan de que se debe a que algo no funciona bien dentro de ellos. Esto afecta a su autoconcepto y a la visión de su YO. Esta faceta es tratada conductualmente por la terapia de aceptación y compromiso. También trata con eficacia otros trastornos como el trastorno obsesivo compulsivo o el déficit de atención. (Consultar http://www.psicoterapeutas.com).
La terapia de aceptación y compromiso parte de que al paciente no tiene un problema neurológico insalvable, que le impida llevar una vida plena; sino que está atrapado en las estrategias que emplea para evitar realizar los tics y dejar sentir las emociones que su presencia o premonición conlleva. Tenga o no un problema neurológico o fisiológico que los dispare, su mayor sufrimiento proviene de que los tics se han convertido en el centro de su vida, impidiéndole desarrollarse. Por eso, la terapia de aceptación y compromiso propone un objetivo del tratamiento que transciende la desaparición de los tics. A través de la terapia se trata de ayudar al paciente a conseguir desarrollar su vida centrado en sus valores, sin que los tics sean una barrera para ello.
Cómo la terapia de aceptación y compromiso potencia la reversión del hábito
La terapia de aceptación y compromiso considera 6 procesos psicológicos básicos, que pueden ayudar en las fases de la reversión del hábito ampliando su aplicación a toda la vida del paciente.
- Mindfulness. Da una visión más amplia a la primera fase, yendo más allá de tomar conciencia del tic, para enseñar al paciente a centrarse en vivir el presente. Es importante pasar de una toma de conciencia elemental del tic y sus circunstancias al mindfulness que implica la toma de conciencia sin juzgar, porque llevar la atención a los tics sin más aumenta du frecuencia (Brandt et al., 2016)
- El YO. El objetivo de la terapia es que el paciente sea él mismo. Dentro de este objetivo emplea técnicas para proporcionar al paciente una experiencia transcendente de sí mismo. Mostrándole que él y su vida transcienden la realización de los tics y sus emociones y consecuencias sociales asociadas. Esto permite al paciente tomar distancia de su problema y abordarlo con mayor eficacia.
- Valores, ayudan a motivar al paciente, no solamente para suprimir el tic o evitar sus consecuencias sociales, sino para vivir una vida plena, luchando por sus deseos coartados por los tics.
- El compromiso con los valores. Incluye técnicas que ayudan al paciente a poner en práctica lo que se le propone.
- La aceptación de las emociones.
- La toma de distancia de los pensamientos (defusion con el pensamiento)
Estos dos últimos procesos toman toda su importancia en el abordaje del impulso premonitorio.
La terapia de aceptación y compromiso y el impulso premonitorio
Como hemos mencionado, una de las teorías con más base científica sobre el mantenimiento de los tics es que la realización del tic alivia la tensión, el malestar y la emoción negativa que precede al tic y que se vive como un impulso a realizar el tic (Brandt et al., 2016). Además, la terapia cognitivo conductual de los tics tiene una mayor eficacia cuando el paciente siente el impulso premonitorio (McGuire et al., 2015). Dos tercios de los pacientes de trastorno de Tourette creen que los tics son respuestas a esas sensaciones premonitorias (Brandt et al., 2016). De aquí la importancia de analizar en qué consiste ese impulso y actuar terapéuticamente sobre él.
Se ha intentado conseguir su desaparición a través de la habituación que proporciona la terapia de exposición con prevención de respuesta. Consiste en mantener la sensación premonitoria sin hacer el tic, esperando que esto produzca la desaparición de la ligazón de entre el impulso y la realización del tic. Sin embargo, se han obtenido resultados contradictorios (Brandt et al., 2016; Yang et al., 2016). Posiblemente debido a la forma en la que se ha realizado la exposición.
Resumen
La terapia de aceptación y compromiso propone otra forma de realizar la exposición que incluye la clásica y la transciende como se muestran en el siguiente artículo:
Resumiéndolo, la terapia de aceptación y compromiso considera que las sensaciones negativas tienen dos componentes:
- Un pensamiento catastrófico que predice las consecuencias negativas del tic. Pueden ser personales, como pérdida del control de sí mismo, y sociales, como adelantar la mala imagen que se va a dar o el rechazo que se va a recibir.
- Un impulso a eliminar la sensación negativa de la forma que sea. Este impulso generalmente, lleva a realizar una serie de conductas que en lugar de impedir el tic lo desencadenan.
Partiendo de esta visión propone que no solamente hay que exponer al paciente a la sensación que tiene, sino que hay que exponer al pensamiento de que puede ocurrir la catástrofe que predice (pérdida de control, rechazo social) si no se actúa de inmediato y con urgencia, mientras se inhibe la realización del tic o se observa pacientemente si no se puede evitar.
La experiencia clínica muestra que aplicar la exposición de esta forma supone un gran avance en el tratamiento de estos problemas.
Se ha realizado ya un estudio piloto que incluye la terapia de aceptación y compromiso junto con la reversión del hábito en el tratamiento del trastorno de tics (Franklin, Best, Wilson, Loew, & Compton, 2011). Los resultados son positivos, aunque son necesarios más estudios y mejores elaboraciones de la confluencia de ambas para determinar las ventajas de incluirlas simultáneamente.
Conclusión
Se ha demostrado experimentalmente que la terapia cognitivo conductual de reversión del hábito es una terapia eficaz para el tratamiento del trastorno de tics y del trastorno de La Tourette. Con ventajas evidentes sobre la terapia farmacológica. Aunque también presenta algunas limitaciones debido a la dificultad de encontrar terapeutas expertos en su aplicación y que no todos los pacientes responden adecuadamente a esta terapia, muchas veces por darse con otros problemas psicológicos asociados. Por eso, se ha propuesto el empleo de la reversión del hábito en el marco de la terapia de aceptación y compromiso que aporta soluciones a esta última limitación.
Bibliografía
(la bibliografía del artículo se puede obtener pidiéndola al autor)
20/8/2016
