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La relación terapéutica

por Dr. José Antonio García Higuera

La relación terapéutica

La terapia es un proceso que se da en el contexto de la relación terapéutica. En esta página se dan unas ideas sobre algunos de los aspectos de la relación y su influencia en la terapia.

La relación terapéutica en la terapia cognitivo conductual

La psicología cognitivo conductual achaca a las técnicas el éxito, y es cierto que si la persona hace lo que la técnica dicta, sin necesidad de estar en terapia, va a conseguir el mismo resultado. Pero hay muchas preguntas que hacerse:

La terapia incluye también el arte de conseguir que el paciente haga aquello que va a solucionar su problema y a veces es difícil. La mayoría de las veces, planteamos soluciones que van en contra de sus intuición; y siempre se le plantea hacer algo que no está haciendo. Un ejemplo extremo es cuando se hace una exposición. En ese caso la confianza en el terapeuta, en su saber y experiencia de que aquello sirve, tiene que ser muy grande para seguir con el estímulo pese a tener niveles de ansiedad que inicialmente van incrementándose.

La relación terapéutica una de las variables fundamentales para que el paciente siga las instrucciones. Cuando se les pregunta a los pacientes que es lo que más les ha ayudado en la terapia citan en primer lugar la relación con el terapeuta antes que las técnicas usadas (Keijsers, et al., 2000).

Para conseguir esa confianza se sigue un proceso que consiste en ir cumpliendo las expectativas con las que el paciente acude a la terapia. La primera expectativa que tiene es que está ante un profesional que tiene experiencia y conocimientos para ayudarle en sus problemas. La experiencia percibida por el paciente es lo que predice con más fiabilidad el seguimiento de las instrucciones en la terapia y en los resultados (Keijsers, et al., 2000). Aunque la percepción del paciente no depende de la experiencia real del terapeuta, sino que parece que hay una distorsión cognitiva en la que la necesidad del paciente hace que vea experiencia en el terapeuta aunque no sea necesariamente real. El factor “experiencia percibida” es quizás la base más importante para construir el poder social en el que se basa el seguimiento de las instrucciones del terapeuta por el paciente.

Cuando las expectativas de mejora del paciente se ven confirmadas en las primeras sesiones por algunos avances pequeños o puntuales, la permanencia en la terapia y el compromiso con ella por parte del paciente se incrementa notablemente. A menudo, el primer avance puede venir dado por la comprensión del paciente de lo que le pasa. Por eso un diagnóstico tiene tanta importancia, la etiquetación da al paciente una idea de que el profesional es capaz de saber, y por tanto controlar, sus aquello que le lleva a terapia y en consecuencia le va a ayudar a superar sus problemas.

Los pacientes dicen que es muy importante para su terapia que el terapeuta le ayude a entender sus problemas y de hecho las preguntas al paciente sobre la naturaleza y el origen de sus problemas elicitan una gran resistencia (Keijsers, et al., 2000). Cautela (1993) dice que el análisis funcional, de antecedentes y consecuentes de la conducta puede llevar a cambios profundos en la forma de ver los problemas. No es raro que en las primeras sesiones se resuelvan muchos problemas solamente situándolos en sus justos términos o al menos en términos que aseguran su control.

“La mayoría de los pacientes comienza la terapia con una actitud positiva hacia su terapeuta. Esta actitud viene de la decisión de aceptar la ayuda de un profesional para sus problemas, de su expectativa de ser ayudado y de su esperanza. Esta actitud permanece inalterada mientras el terapeuta se comporte de forma profesional. En el curso del tratamiento la actitud positiva se reemplaza por el lazo afectivo y personal que permite” al terapeuta conseguir poder social para poder influir en el paciente y que este haga lo que la terapia exige. (Keijsers, et al., 2000).

Los estudios que existen intentan relacionar la calidad de la relación terapéutica con el resultado de la terapia, pero lo que posiblemente ocurra es que la relación terapéutica es necesaria para la continuidad de la terapia y las técnicas cognitivo conductuales son las que, sobre esa base consiguen un resultado más o menos exitoso.

Keijsers, C.P.J.; Schaap, C.P.D.R.; Hoogduin, C.A.L. (2000) The impact of interpersonal patient and therapist behavior on outcome in cognitive behavior therapy. Behavior Modification, 34, 264-297.

Cómo se construye una relación terapéutica

Alianza o contrato terapéutico

Se trata de un acuerdo entre el terapeuta y el paciente en cuanto a los objetivos de la terapia, las tareas a realizar y el vínculo: obligaciones y derechos de ambos. (Keijsers, et al., 2000).

La alianza terapéutica afecta de forma consistente el resultado de la terapia cognitivo conductual de la depresión de los trastornos afectivos. La alianza terapéutica es mejor entre los que mejoran más que entre los que mejoran menos en la terapia. Es mejor predictor la evaluación de los pacientes de esta variable que la que hacen los terapeutas (Keijsers, et al., 2000).

Derechos y deberes de los pacientes:

Derechos:

  1. Al tiempo que el terapeuta le ha reservado en la cita que le ha dado.
  2. Entender lo que se está haciendo y cual es el análisis funcional y el programa que se va a aplicar.
  3. A manifestar en cualquier momento lo que siente y cree sobre el desarrollo de la terapia.
  4. Finalización de la terapia: Tienes derecho a que se te pasen los cuestionarios que definen tu estado actual y se te comenten.
  5. Seguimiento. Que los efectos de la terapia continúen no es algo automático, por eso es preciso realizar un seguimiento al mes, a los 6 meses y al año de haber finalizado la terapia.

Deberes:

  • Pagar cada sesión individual a la secretaria el día que se realiza.
  • Avisar con 24 horas la cancelación de una sesión. Si no lo hacen así la pagan.
  • Seguir las indicaciones del terapeuta, de ello depende la velocidad de la aplicación del programa y el avance la terapia. Cualquier dificultad tienes que comentarla en sesión para que el terapeuta adapte la terapia a tu velocidad y capacidades.
  • Puntualidad. Si el terapeuta se retrasa, se supone que es por atender mejor a un paciente, otro día te tocará a ti. Si tu no llegas no solamente afecta al terapeuta sino a los pacientes que vienen después, por lo tanto perderás los minutos que llegues tarde.

La terapia es un servicio al paciente y es conveniente que las condiciones queden muy claras:

Derechos:

  • Horas de consulta.
  • Apoyo extra consulta, teléfono
  • Informes, tests, cuestionarios.
  • Finalización de la terapia.
  • Seguimiento.
  • Controles de calidad.

Deberes:

  • Coste de la terapia, de los informes, de la asistencia telefónica.
  • Duración de las sesiones.
  • Duración aproximada de la terapia, si es posible.
  • Aviso de los fallos a la terapia y coste de los fallos.
  • Puntualidad.
  • Trabajos para casa, su influencia en la terapia.

Una vez establecido el contrato terapéutico el terapeuta tiene que definir los objetivos de la terapia que resultan de la definición de la conducta problema y su análisis funcional. Para que la terapia funcione tiene que haber un acuerdo entre el paciente y el terapeuta en los objetivos y en los medios para conseguirlos. El acuerdo en los medios se basa la mayoría de las veces en la confianza que adquiere el paciente en el terapeuta.

Habilidades terapéuticas

Las condiciones rogerianas para el tratamiento: Empatía, aceptación incondicional, calidez no posesiva, visión positiva y autenticidad. Se considera probada la relación entre estas variables de la terapia y el resultado obtenido, la falta de esas habilidades conduce al abandono prematuro de la terapia (Keijsers, et al., 2000).

Los psicólogos cognitivo conductuales las utilizan, aunque son más directivos y refuerzan más la conducta de los pacientes. La escucha activa es otra técnica que se tiene que emplear para construir la relación. El apoyo que el psicólogo cognitivo conductual da al paciente es mayor que el que se da en otras orientaciones, habría que interpretarlo como el empleo del refuerzo.

El terapeuta utiliza:

  • Interpretaciones y confrontaciones.
  • Autorrevelación del terapeuta.

Las tres cuartas partes de la conducta verbal del paciente consisten en descripciones de sentimientos, notas de autorrevelación, descripciones de problemas y respuestas cortas a las preguntas del terapeuta. Mucho cuidado con las respuestas cortas, puede que no exista una buena motivación en la terapia y parece que se relacionan con el fracaso. De hecho la razón entre el número de descripciones del problema y de notas de autorrevelación dividido por el número de respuestas cortas es el mejor predictor del resultado de la terapia. (Keijsers, et al., 2000)

La forma de preguntar para conseguir revelaciones es importante, por ejemplo las preguntas al paciente sobre la naturaleza y el origen de sus problemas elicitan una gran resistencia.

Trabajos para casa, puntualidad, cancelación de citas, como elementos predicitivos del resultado de la terapia.

(Keijsers, et al., 2000) sugieren que posiblemente la influencia de estas variables se muestre en un deterioro de la terapia que lleve a un abandono del paciente, lo que no está considerado en los estudios que revisan.

 

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La relación terapéutica en la terapia cognitivo conductual


La psicología cognitivo conductual achaca a las técnicas
el éxito, y es cierto que si la persona hace lo que la técnica
dicta, sin necesidad de estar en terapia, va a conseguir el mismo resultado.
Pero hay muchas preguntas que hacerse:

La terapia incluye también el arte de conseguir que el paciente
haga aquello que va a solucionar su problema y a veces es difícil.
La mayoría de las veces, planteamos soluciones que van en contra
de sus intuición; y siempre se le plantea hacer algo que no está haciendo.
Un ejemplo extremo es cuando se hace una exposición. En ese caso
la confianza en el terapeuta, en su saber y experiencia de que aquello
sirve, tiene que ser muy grande para seguir con el estímulo pese
a tener niveles de ansiedad que inicialmente van incrementándose.

La relación terapéutica una de las variables fundamentales
para que el paciente siga las instrucciones. Cuando se les pregunta a los
pacientes que es lo que más les ha ayudado en la terapia citan en
primer lugar la relación con el terapeuta antes que las técnicas
usadas (Keijsers, et al., 2000).

Para conseguir esa confianza se sigue un proceso que consiste en ir cumpliendo
las expectativas con las que el paciente acude a la terapia. La primera
expectativa que tiene es que está ante un profesional que tiene
experiencia y conocimientos para ayudarle en sus problemas. La experiencia
percibida por el paciente es lo que predice con más fiabilidad el
seguimiento de las instrucciones en la terapia y en los resultados (Keijsers,
et al., 2000). Aunque la percepción del paciente no depende de la
experiencia real del terapeuta, sino que parece que hay una distorsión
cognitiva en la que la necesidad del paciente hace que vea experiencia
en el terapeuta aunque no sea necesariamente real. El factor “experiencia
percibida” es quizás la base más importante para construir
el poder social en el que se basa el seguimiento de las instrucciones del
terapeuta por el paciente.

Cuando las expectativas de mejora del paciente se ven confirmadas en las
primeras sesiones por algunos avances pequeños o puntuales, la permanencia
en la terapia y el compromiso con ella por parte del paciente se incrementa
notablemente. A menudo, el primer avance puede venir dado por la comprensión
del paciente de lo que le pasa. Por eso un diagnóstico tiene tanta
importancia, la etiquetación da al paciente una idea de que el profesional
es capaz de saber, y por tanto controlar, sus aquello que le lleva a terapia
y en consecuencia le va a ayudar a superar sus problemas.

Los pacientes dicen que es muy importante para su terapia que el terapeuta
le ayude a entender sus problemas y de hecho las preguntas al paciente
sobre la naturaleza y el origen de sus problemas elicitan una gran resistencia
(Keijsers, et al., 2000). Cautela (1993) dice que el análisis funcional,
de antecedentes y consecuentes de la conducta puede llevar a cambios profundos
en la forma de ver los problemas. No es raro que en las primeras sesiones
se resuelvan muchos problemas solamente situándolos en sus justos
términos o al menos en términos que aseguran su control.

“La mayoría de los pacientes comienza la terapia con una actitud
positiva hacia su terapeuta. Esta actitud viene de la decisión de
aceptar la ayuda de un profesional para sus problemas, de su expectativa
de ser ayudado y de su esperanza. Esta actitud permanece inalterada mientras
el terapeuta se comporte de forma profesional. En el curso del tratamiento
la actitud positiva se reemplaza por el lazo afectivo y personal que permite” al
terapeuta conseguir poder social para poder influir en el paciente y que
este haga lo que la terapia exige. (Keijsers, et al., 2000).

Los estudios que existen intentan relacionar la calidad de la relación
terapéutica con el resultado de la terapia, pero lo que posiblemente
ocurra es que la relación terapéutica es necesaria para la
continuidad de la terapia y las técnicas cognitivo conductuales
son las que, sobre esa base consiguen un resultado más o menos exitoso.

Keijsers, C.P.J.; Schaap, C.P.D.R.; Hoogduin, C.A.L. (2000) The impact
of interpersonal patient and therapist behavior on outcome in cognitive
behavior therapy. Behavior Modification, 34, 264-297.


Cómo se construye una relación terapéutica

Alianza o contrato terapéutico

Se trata de un acuerdo entre el terapeuta y el paciente en cuanto a los
objetivos de la terapia, las tareas a realizar y el vínculo: obligaciones
y derechos de ambos. (Keijsers, et al., 2000).

La alianza terapéutica afecta de forma consistente el resultado
de la terapia cognitivo conductual de la depresión de los trastornos
afectivos. La alianza terapéutica es mejor entre los que mejoran
más que entre los que mejoran menos en la terapia. Es mejor predictor
la evaluación de los pacientes de esta variable que la que hacen
los terapeutas (Keijsers, et al., 2000).

Derechos y deberes de los pacientes:

Derechos:

  1. Al tiempo que el terapeuta le ha reservado en la cita que le ha dado.
  2. Entender lo que se está haciendo y cual es el análisis
    funcional y el programa que se va a aplicar.
  3. A manifestar en cualquier momento lo que siente y cree sobre el desarrollo
    de la terapia.
  4. Finalización de la terapia: Tienes derecho a que se te pasen
    los cuestionarios que definen tu estado actual y se te comenten.
  5. Seguimiento. Que los efectos de la terapia continúen no es algo
    automático, por eso es preciso realizar un seguimiento al mes, a
    los 6 meses y al año de haber finalizado la terapia.

Deberes:

  • Pagar cada sesión individual a la secretaria el día
    que se realiza.
  • Avisar con 24 horas la cancelación de una sesión. Si no
    lo hacen así la pagan.
  • Seguir las indicaciones del terapeuta, de ello depende la velocidad
    de la aplicación del programa y el avance la terapia. Cualquier dificultad
    tienes que comentarla en sesión para que el terapeuta adapte la
    terapia a tu velocidad y capacidades.
  • Puntualidad. Si el terapeuta se retrasa, se supone que es por atender
    mejor a un paciente, otro día te tocará a ti. Si tu no
    llegas no solamente afecta al terapeuta sino a los pacientes que vienen
    después, por lo tanto perderás los minutos que llegues
    tarde.

La terapia es un servicio al paciente y es conveniente que las condiciones
queden muy claras:

Derechos:

  • Horas de consulta.
  • Apoyo extra consulta, teléfono
  • Informes, tests, cuestionarios.
  • Finalización de la terapia.
  • Seguimiento.
  • Controles de calidad.

Deberes:

  • Coste de la terapia, de los informes, de la asistencia telefónica.
  • Duración de las sesiones.
  • Duración aproximada de la terapia, si es posible.
  • Aviso de los fallos a la terapia y coste de los fallos.
  • Puntualidad.
  • Trabajos para casa, su influencia en la terapia.

Una vez establecido el contrato terapéutico el terapeuta tiene
que definir los objetivos de la terapia que resultan de la definición
de la conducta problema y su análisis funcional. Para que la terapia
funcione tiene que haber un acuerdo entre el paciente y el terapeuta en
los objetivos y en los medios para conseguirlos. El acuerdo en los medios
se basa la mayoría de las veces en la confianza que adquiere el
paciente en el terapeuta.

Habilidades terapéuticas

Las condiciones rogerianas para el tratamiento: Empatía, aceptación
incondicional, calidez no posesiva, visión positiva y autenticidad.
Se considera probada la relación entre estas variables de la terapia
y el resultado obtenido, la falta de esas habilidades conduce al abandono
prematuro de la terapia (Keijsers, et al., 2000).

Los psicólogos cognitivo conductuales las utilizan, aunque son
más directivos y refuerzan más la conducta de los pacientes.
La escucha activa es otra técnica que se tiene que emplear para
construir la relación. El apoyo que el psicólogo cognitivo
conductual da al paciente es mayor que el que se da en otras orientaciones,
habría que interpretarlo como el empleo del refuerzo.

El terapeuta utiliza:

  • Interpretaciones y confrontaciones.
  • Autorrevelación del terapeuta.

Las tres cuartas partes de la conducta verbal del paciente consisten en
descripciones de sentimientos, notas de autorrevelación, descripciones
de problemas y respuestas cortas a las preguntas del terapeuta. Mucho cuidado
con las respuestas cortas, puede que no exista una buena motivación
en la terapia y parece que se relacionan con el fracaso. De hecho la razón
entre el número de descripciones del problema y de notas de autorrevelación
dividido por el número de respuestas cortas es el mejor predictor
del resultado de la terapia. (Keijsers, et al., 2000)

La forma de preguntar para conseguir revelaciones es importante, por ejemplo
las preguntas al paciente sobre la naturaleza y el origen de sus problemas
elicitan una gran resistencia.

Trabajos para casa, puntualidad, cancelación de citas, como elementos
predicitivos del resultado de la terapia.

(Keijsers, et al., 2000) sugieren que posiblemente la influencia de estas
variables se muestre en un deterioro de la terapia que lleve a un abandono
del paciente, lo que no está considerado en los estudios que revisan.