Los tratamientos de los trastornos derivados de un trauma
En el modelo expuesto en la página sobre los hechos traumáticos; se explica cómo la evitación experiencial es un factor fundamental en el desarrollo y mantenimiento de un trastorno por estrés postraumático. Desde hace muchos años se sabe que el tratamiento mejor y más eficaz para trastornos originados por la evitación es la exposición (Marks, 1991). El objetivo de la exposición en la terapia cognitivo conductual clásica consiste en el enfrentamiento al estímulo temido sin dar respuestas de evitación. Su objetivo es la habituación que provocará una disminución o eliminación de la ansiedad ante la presencia del estímulo temido. En la terapia de aceptación y compromiso el objetivo de la exposición es realizar la acción que más nos conviene para seguir los valores.
La exposición en el tratamiento del trauma
Los experimentos lo prueban. Existe un número suficiente de ensayos clínicos bien controlados que aportan pruebas inequívocas de que la terapia de exposición es el tratamiento más eficaz para el trastorno por estrés postraumático; (Villavicencio y Montalvo, 2011).
Entre las terapias que emplean esta técnica destaca la terapia cognitivo conductual enfocada al trauma. Esta terapia es la que más estudios y mayor eficacia demostrada tiene (Echeburúa y Corral, 2007; Cohen, Deblinger y Mannarino, 2004). Se combina con la reestructuración cognitiva, que pretende desmontar en el paciente la creencia de que el mundo es un lugar hostil.
Otra terapia que se ha demostrado probablemente eficaz es la de Desensibilización y Reprocesamiento por Movimientos Oculares (EMDR, en sus siglas en inglés) (Shapiro; 1989) que combina la exposición con movimientos de los ojos. En opinión del autor del presente artículo, posiblemente su característica diferencial, el movimiento de los ojos, actúe sobre el estado de alerta del paciente; consiguiendo inhibirlo y, así, hacer más eficaz la exposición.
Limitaciones de las terapias basadas en la exposición
Bradley y sus colegas han analizado los estudios experimentales sobre los resultados de los tratamientos basados en la exposición. (Bradley, Greene, Russ, Dutra, y Westen, 2005). Han encontrado que el 67% de los pacientes que siguen y completan alguno de los tratamientos no vuelven a presentar síntomas. Siendo estos resultados muy prometedores, hay que señalar que las terapias basadas en la exposición tienen algunas limitaciones.
- La exposición ha demostrado sobradamente su eficacia en la ansiedad; sin embargo, la evidencia es menor para la exposición a otras emociones como culpa, asco ira, vergüenza, etc.; que son comunes en este trastorno (Bradley y otros, 2005).
- Existe una gran cantidad de personas en las que se dan otros trastornos psicológicos asociados al trastorno por estrés postraumático (Bradley y otros, 2005). Este hecho dificulta el tratamiento, haciendo necesaria una terapia de tipo más general como la terapia de aceptación y compromiso.
- Existe una falta de motivación para realizar la exposición por parte de muchos pacientes y también hay reticencias de los terapeutas para aplicarla. Se debe a que la exposición conlleva un importante sufrimiento tanto para el paciente como para el terapeuta. Por ello, el paciente evita frecuentemente exponerse entre sesiones; y muchos terapeutas tienden a emplear otras técnicas menos eficaces.
Terapia de aceptación y compromiso en el tratamiento del trauma
Por todo esto, se han desarrollado nuevas terapias que suponen un menor sufrimiento en la exposición. Así proporcionan una mayor motivación en los pacientes y en los terapeutas para llevarla a cabo. En concreto, la terapia de aceptación y compromiso (Hayes, Strosahl, Wilson, 1999, 2013) es una terapia cognitivo conductual de tercera generación. En ella la exposición toma una nueva dimensión al cambiar el objetivo de reducir la ansiedad por el de poder elegir otra conducta que le permita seguir los propios valores en situaciones amenazantes (García Higuera, (2007).
El miedo es una reacción emocional que está al servicio de la supervivencia del ser humano, porque nos libra de amenazas y peligros. Por eso, va contra nuestro condicionamiento enfrentarlos. En consecuencia, los afrontaremos con mayor probabilidad cuando tengamos una razón que lo justifique. De aquí, la importancia de un cambio de objetivo que lleve a aceptar el sufrimiento porque hay un buen motivo para ello. El sufrimiento en la exposición se convierte en un sufrimiento con sentido y, por tanto, consentido (aceptado). La exposición planteada así es mucho menos dura y el paciente está motivado para realizarla. Detalles de la aplicación de esta terapia al trastorno por estrés postraumático se pueden encontrar en (Orsillo & Batten, 2005; Walser y Hayes, 2006; Gallo, 2016).
Protocolo de tratamiento
Gallo (2016) propone un protocolo de tratamiento del trauma. En el se marcan objetivos que son compatibles con los procesos psicológicos básicos que aborda la terapia de aceptación y compromiso:
- Atención Flexible. Desarrollar la capacidad de ser consciente de los comportamientos a medida que ocurren; para responder a la realidad presente y no al temor al hecho traumático.
- El yo como contexto. Desarrollar la capacidad de toma consciencia de ser algo más que los pensamientos y experiencias emocionales que se están sintiendo. Se da una experiencia de identidad que transciende el trauma y sus consecuencias.
- Valores: Desarrollar la habilidad de identificar valores en áreas de vida importantes y que están afectados por el trauma. El objetivo de la terapia es avanzar en la dirección de los valores.
- Defusion. Desarrollar la capacidad de observar el pensamiento y el sentimiento creando una distancia de ellos. De esta forma se reacciona a los pensamiento como lo que son (procesos psicológicos) y no como lo que representan (una realidad).
- Aceptación: Desarrollar la capacidad de experimentar el pensamiento y la sensación asociados al trauma sin evitarlos; para avanzar hacia nuestros valores
- Acción comprometida: Desarrollar una competencia en la actuación guiada por los valores. Incluso cuando se está en presencia de pensamientos, sentimientos, sensaciones y emociones asociadas al trauma.
Estos dos últimos apartados, aceptación y acción comprometida, constituyen la parte nuclear de la exposición que propone la terapia de aceptación y compromiso. Aunque se da en el contexto de creado por el resto de los procesos descritos en los demás apartados.
Resumiendo:
El núcleo del tratamiento del trauma desde esta terapia es una exposición flexible y autocompasiva guiada por los valores del paciente (Harris, 2016).
Las técnicas para lograr estos objetivos terapéuticos están incluidas en nuestro curso “La práctica de la terapia de aceptación y compromiso”.
Aplicación de la terapia de aceptación y compromiso al trauma: de la evitación experiencial al compromiso con sus valores
La causa más probable de que se mantenga el trastorno por estrés postraumático es la evitación experiencial. En este trastorno se sacrifica la vida por evitar que vuelva a ocurrir el hecho traumático. También las consecuencias emocionales que tiene su recuerdo.
Por ello, la terapia de aceptación y compromiso propone un entrenamiento que implica una nueva filosofía de encarar la vida. En la terapia se potencia que el paciente elija una acción que busque las consecuencias a largo plazo que desea (valores). Así creará la motivación que dirigirá su conducta en cada situación concreta; en lugar de la evitación experiencial que solamente trata de eliminar el sufrimiento. El compromiso para realizar las conductas que le acercan a sus valores le lleva obligatoriamente a realizar una exposición compasiva. Es necesario entrenarle realizándolas en las sesiones terapéuticas.
Objetivos de la exposición compasiva
Así, se expondrá a:
- Recuerdos angustiosos, que se ha de hacer cuando el paciente tiene ya una experiencia de su yo como contexto.
- Sueños recurrentes de acuerdo con el programa propuesto en nuestra página de tratamiento de las pesadillas.
- Al malestar psicológico intenso o prolongado; que se plasma en reacciones fisiológicas intensas. En este punto, juega un papel fundamental la exposición a las sensaciones físicas. («Curso Terapéutico de Aceptación I y II», “La práctica de la terapia de aceptación y compromiso).
La exposición implica el cese de las conductas de evitación de los estímulos externos o internos asociados al suceso traumático. Para poder aplicar esa energía en el seguimiento de la acción comprometida.
El tratamiento de la disociación
Mindfulness, es decir, vivir el presente es el entrenamiento idóneo para las reacciones disociativas que se dan en este trastorno.
Sobre el estado de alerta e hipervigilancia hay que considerar que el paciente no está atento a lo que realmente ocurre en ese momento; sino que busca indicios de la posible aparición de lo que teme que ocurra. Aunque normalmente no aparezca. Ejercicios de mindfulness, como los ejercicios de darse cuenta (Stevens, 1973) le ayudarán de manera efectiva a reducir su estado de alerta.
Aspectos particulares a tener en cuenta en la terapia ante la presencia de un trauma
Las conductas de evitación, generalmente, necesitan una gran activación para luchar o huir. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la reacción también pueden ser de desactivación. Cuando se considera que el abuso o el daño es inevitable, pueden ser efectivas otro tipo de comportamientos que no lleven al enfrentamiento directo. Por ejemplo, las conductas de sumisión. Estas tratan de desactivar el ataque dando la razón al atacante. Así minimiza el daño que causaría un enfrentamiento mucho más fuerte.
Quedarse quieto ante un peligro potencia la probabilidad de pasar desapercibido. Estas reacciones son más frecuentes en personas que en su infancia se han enfrentado a un abuso continuado por parte de un adulto. Cuando niño, le habrá sido imposible escapar. Se trata de que los reescriba emocionalmente. Se hace rememorando el suceso; pero con la conciencia de que ahora lo enfrentaría de otra manera.
Asociados a esta reacción aparecen elementos disociativos. En ellos, la persona se disocia de sí mismo como si lo que está viviendo no lo sintiera en su propio cuerpo. (Ogden, Pain, y Minton, 2009).
También hay que considerar que un suceso traumático causa objetivamente un sufrimiento tremendo en sí mismo; independientemente de que luego se generen lo procesos de evitación que se han descritos. Quien lo ha sufrido está herido y necesita curar esas heridas. Es preciso pautar la exposición terapéutica simultáneamente con tareas que impliquen un autocuidado que atenúe sus heridas.
La indefensión aprendida
Si el suceso es continuado e inevitable, se puede dar un proceso de indefensión aprendida (Abramson, Seligman, & Teasdale, 1978). Que es una forma de depresión en la que el paciente es incapaz de realizar ninguna acción; aunque no exista ningún peligro. Es necesario analizar el comportamiento con el propio cuerpo del paciente para movilizarlo del estado de indefensión (Ogden, Pain, y Minton, 2009).
El suceso traumático en la infancia
También es necesario tener en cuenta si en los problemas actuales de nuestros pacientes están interviniendo conductas aprendidas en la infancia. En las relaciones de apego/vínculo pueden haber ocurrido hechos traumáticos cuyas consecuencias pueden prolongarse en la vida adulta. Una visión conductual de vínculo aporta nuevas herramientas terapéuticas en el tratamiento de estos problemas. En nuestro curso Nuevos Horizontes Terapéuticos con la Terapia de Aceptación y Compromiso se tratan de forma práctica.
Aunque los pacientes adultos no muestren conductas como las que se mencionan en las descripciones diagnósticas del trastorno por estrés postraumático; se ha de tener en cuenta en la terapia la existencia de posibles problemas en las relaciones vinculares del paciente. Cuando estas están afectadas, es difícil que el paciente siga las indicaciones del terapeuta (Gold, 2011; Stricker y Gold, 2013).
(Si estás interesado en la bibliografía citada en este artículo, puedes ponerte en contacto con el autor mandando un mail a 
)
28/11/2016
