El tratamiento cognitivo conductual de la ansiedad presentado claramente y explicado con todo detalle.
Tratamiento cognitivo conductual de la ansiedad: La desensibilización y la exposición
Aunque lo expuesto en esta página está explicado para el tratamiento del tartamudeo, su aplicación a cualquier otro problema de ansiedad es evidente.
En este curso encontrarás más ideas, ejemplos y ejercicios sobre cómo llevarlas a la práctica
La lucha contra la ansiedad la incrementa
El paciente tiene que entender que la lucha que mantiene contra la ansiedad supone un tremendo esfuerzo. Centra en ello los pensamientos y sentimientos. De forma que está marcando la dirección de su vida. Mientras que deja fuera sus aspiraciones, objetivos y valores que le llevarían a ser más feliz.
Cuando el paciente se ha colocado en posición de luchar por sus valores, pese a sus problemas, ha aceptado la filosofía de la técnica básica de la desensibilización. Asumiendo la filosofía básica de estas técnicas: enfrentarse a las situaciones temidas sin dar las conductas de evitación.
De todas formas, la terapia de aceptación y compromiso establece medios adicionales para asegurar que el paciente ha comprendido la filosofía de la exposición y que colabora voluntaria y plenamente en ella.
Sabemos que cuando se hace la exposición al estímulo temido sin dar respuestas de evitación o de huida, se produce un proceso de habituación y, con el tiempo y la perseverancia, la ansiedad se hace tolerable y disminuye hasta llegar a desaparecer. Sin embargo, la Terapia de Aceptación y Compromiso avisa que plantear de entrada este proceso al paciente puede llevarle a considerarlo como el truquillo que estaba buscando para solucionar el problema en lugar de un cambio profundo en su filosofía para enfrentar la vida. Por eso hay que dejar bien claro que no se trata de un método para controlar la ansiedad, sino una forma de potenciar un fenómeno que ocurre como resultado de la ley fisiológica: la de la habituación, y que lo funciona sin intervención voluntaria nuestra.
El tratamiento de la ansiedad en la terapia cognitivo conductual
Cuando Van Riper propuso su terapia, la técnica de afrontamiento de la ansiedad que había demostrado de forma más fehaciente su eficacia se llamaba desensibilización sistemática y de ella tomó su nombre la fase que aquí describimos. Sin embargo, en el proceso de avance de la terapia cognitivo conductual se han ido matizando los elementos que hacían que esa técnica funcionase y se ha demostrado que lo fundamental es la exposición a los estímulos temidos. Por eso se actualmente se utiliza menos la palabra desensibilización y más la de exposición. En el presente trabajo se han utilizado ambos términos de manera indistinta y generalmente como equivalentes, porque la descripción de la fase y las técnicas que hace Van Riper tienen actualmente una vigencia total y se ha preferido conservar el término que él empleó.
La autopista para el tratamiento cognitivo conductual de la ansiedad
Según Marks (1991) existe una autopista para el manejo de la ansiedad que es la exposición (desensibilización) a la situación temida y otras carreteras secundarias como son la relajación, la tensión muscular en algunos casos, la respiración, etc. Por tanto, el objetivo principal en esta fase es que el tartamudo realice una exposición terapéutica a las conductas identificadas en la fase anterior que están implícitas en su forma de tartamudear, porque aunque han nacido para evitar el tartamudeo, como no lo consiguen se han convertido ellas mismas en fuente de ansiedad. Por supuesto también tiene que exponerse a tartamudear en las situaciones que teme. No quiere decir que tartamudee a propósito, sino que se arriesgue a que ocurra sin hacer nada por evitarlo.
El proceso de exposición o desensibilización
El proceso de exposición o desensibilización consiste en que la persona se exponga al estímulo temido sin que dé las conductas de evitación, huida o lucha. Cuando se hace así de forma sistemática, se da la habituación, junto con la extinción de las conductas de evitación, entonces la ansiedad disminuye y se afrontan las situaciones con tranquilidad creciente.
Hay muchos ejemplos en la vida cotidiana que nos dan una idea de cómo es este proceso. Uno de ellos, porque es muy común, es cuando aprende a nadar alguien que tiene miedo al agua. Puede estudiar muchos manuales, estudiar muchos estilos; pero si finalmente no se va exponiendo al agua, mojándose y metiéndose en la piscina, yendo paulatinamente hacia donde le cubre y teme más poderse ahogar, no conseguirá nada. Al principio, cuando vaya avanzando lo pasará mal: pero finalmente, con tiempo y perseverancia, conseguirá disfrutar del baño. Existe otro método para perder el miedo a nadar y es tirarse a la piscina directamente donde cubre, de esta forma se consigue rápidamente perder el miedo; pero siempre y cuando se haga con un cierto conocimiento de nadar y un socorrista cerca que den las suficientes garantías de que no va a pasar nada.
Aunque hay distintas visiones sobre el mecanismo que funciona en el proceso de exposición o desensibilización, la teoría más aceptada es que se da un fenómeno de habituación por el que nos acostumbramos a la ansiedad y dejamos de sentir las sensaciones asociadas a ella, al no dar respuestas de evitación. Otra visión es que la excitación que está en la base de la ansiedad desaparece porque pierde su funcionalidad al no luchar ni huir. Otra visión más, se basa en la extinción de la ansiedad como conducta de preparación para las acciones de evitar, al no realizarlas.
Nuevas conductas en el tratamiento de la ansiedad
Otra visión adicional es que la desensibilización y la exposición están basadas en el contracondicionamiento, que consiste en lograr que aparezca una nueva respuesta en lugar de la ansiedad en las situaciones temidas. Se consigue potenciando la conducta que marcan nuestros valores en lugar de la conducta de evitación.
En realidad todas las visiones son complementarias y dan cumplida cuenta del proceso que se sigue.
Metáfora: El monstruo de la adrenalina
Una metáfora compara a la ansiedad con un monstruo que vive y se alimenta de adrenalina. Cuando algo nos avisa que hay un peligro, como entrar en una escalera mucho más empinada de lo esperado, realizamos una descarga automática de adrenalina y el monstruo que estaba dormido se despierta y logra que de forma automática nos agarremos a la barandilla y nos ayuda a no caernos. Nos damos cuenta de que tenemos el monstruo dentro y que se ha quedado, porque mientras digiere la adrenalina está fuerte ya que todavía le queda alimento para vivir.
Cuando pasa el tiempo sin que veamos un nuevo peligro el cuerpo recupera su nivel normal de adrenalina y el monstruo se hiberna, porque no tiene suficiente alimento. Cuando es el propio monstruo el que nos da miedo y lo queremos echar del cuerpo, y luchamos para que desaparezca de inmediato, volvemos a hacer otra descarga de adrenalina para poder hacer el esfuerzo de luchar contra él. El monstruo, encantado porque tiene más alimento, crece y se hace más amenazador, nos dice que va a comernos el cerebro, que nos va a dañar el corazón, y la garganta nos la va a paralizar para siempre. Si aceptamos al monstruo en nuestro cuerpo y no hacemos nada para que se vaya, dejaremos de darle alimento y el monstruo morirá de inanición.
Siempre viviremos el riesgo de que no se vaya, porque no estamos haciendo nada para conseguirlo. Tendremos que acostumbrarnos a escucharle decir «¿y si no me voy y te da un ataque al corazón o te vuelves loco, o se te bloquea la garganta para siempre?» y, tendremos que no hacer nada de lo que implícitamente dice, «¡lucha!, ¡huye!» pese al miedo que sentimos.
En el caso del tartamudeo
En el tartamudeo atisbar una palabra difícil o una sensación de que no se va a poder hablar, dispara la adrenalina y se comienza la lucha para evitar o salir del bloqueo. Cuando se ha salido, la propia excitación avisa de que se está en una situación peligrosa y dice que hay que seguir la lucha. Aprender a no hacerlo es el objetivo de la desensibilización en el tratamiento cognitivo conductual de la ansiedad en el tartamudeo.
Como en todo proceso de habituación es imprescindible que los sucesos se repitan durante mucho tiempo para que se dé. Todos sabemos que los hombres somos capaces de habituarnos a las condiciones de vida más difíciles, solamente necesitamos tiempo y querer hacerlo, es decir, exponernos a ellas sin huir.
Formas de realizar la desensibilización en el tratamiento cognitivo conductual de la ansiedad
En la tratamiento cognitivo conductual de la ansiedad se distinguen diversas formas de hacer la exposición al estímulo temido.
Exposición paulatina: desensibilización sistemática
La desensibilización sistemática tiene como ventaja que no es dolorosa.
Exposición en la imaginación
Se realiza imaginando las situaciones que producen ansiedad y manteniéndolas en la mente de manera constante hasta que se produce un cambio en la sensación. Este tipo de exposición se hace muy a menudo de forma paulatina, empezando por aquellas situaciones que producen poca ansiedad, y se unen las imágenes a la relajación. Cuando se hace de tal manera que es posible llegar a imaginar la situación mientras se está relajado y se asocian las imágenes y pensamientos a sentimientos de relajación, en lugar de a la ansiedad; se conoce como desensibilización sistemática.
Es el primer método que se demostró empíricamente que era eficaz con los miedos ya en los años sesenta del siglo veinte. Pero, como señala Van Riper, no es muy eficaz para desensibilizar a los tartamudos a su habla porque es muy difícil imaginar con detalle las conductas motoras asociadas a su tartamudeo ya que las han intentado ignorar durante toda su vida. Sin embargo está indicado en muchas otras situaciones.
Una ventaja de las exposiciones en la imaginación en el tratamiento cognitivo conductual de la ansiedad es que se puede controlar el tiempo que dura de forma que se puede hacer lo suficientemente largo para que se produzca la extinción.
Exposición en vivo
Se llama así cuando la exposición y la habituación se hacen en la propia situación real. Un problema presentado por la exposición en vivo es que, en general, no se puede controlar la duración de la situación y tampoco la constancia del estímulo, necesarios para que se dé la habituación con una cierta rapidez. Por eso es importante, en esta fase los ejercicios en las sesiones individuales y la terapia de grupo en las que se puede prolongar la situación y conseguir que el oyente persista en la conducta a la que se tiene que habituar el tartamudo hasta que se consiga la habituación.
Generalmente se intenta hacer la exposición de forma gradual, es decir, se van enfrentando las situaciones por orden de dificultad, empezando por las más fáciles. En este caso se conoce el proceso como desensibilización. Se va luego aumentando la dificultad hasta alcanzar las situaciones que producen los niveles mayores de ansiedad.
Por la misma razón que se ha argumentado sobre la exposición en vivo, la graduación es posible en la consulta o en las sesiones de terapia de grupo; pero en la realidad las situaciones se presentan de forma aleatoria y pueden aparecer de pronto situaciones muy difíciles para las que todavía no se está preparado; pero que se tienen que afrontar obligatoriamente. En ese caso es preciso tener claro que aunque se evite o se salga de la situación como se pueda, no se puede interpretar como un fracaso o un retroceso, sino que es preciso considerar que esas situaciones se podrán enfrentar en un futuro. Muchas veces es preciso atacar directamente las situaciones de más alta ansiedad de forma directa, sin empezar con otras más fáciles.
La inundación
Cuando la exposición se realiza sobre el estímulo más temido y se potencia la aparición inicial de sentimientos de ansiedad muy fuertes se está empleando una modalidad de exposición que se conoce como inundación.
Emplear estas técnicas de forma eficiente y rápida implica una preparación técnica y personal muy exigente para el terapeuta y hay que tener mucha confianza en ellas porque el paciente se enfrenta a un sufrimiento importante.
La desensibilización en el tartamudeo: un tratamiento cognitivo conductual de la ansiedad
Como es muy difícil que el tartamudo se imagine su propio tartamudeo y las respuestas que da, las exposiciones a su forma de hablar se tienen que hacer en vivo, es decir, hablando con un interlocutor .
Entre las situaciones que se tienen que desensibilizar se encuentran miedos de palabras, sonidos, oyentes, de ciertas condiciones de comunicación, tales como premura de tiempo, algunas actuaciones de los oyentes, como no mirar o ponerse nervioso, o acabar las frases, etc. por ejemplo, el empezar la palabra por p, el sonido del teléfono pueden ser estímulos que disparen su ansiedad.
El teléfono
El teléfono es un elemento generalmente problemático. Las características de este medio de comunicación dificultan su uso a los tartamudos. Porque, si se dan silencios por bloqueo, el oyente puede interrumpir o colgar sin saber que el otro está bloqueado sin poder hablar.
El tartamudo tampoco ve la reacción del oyente y por ello está más inclinado a proyectar sus miedos a las reacciones del interlocutor y el temor a que le rechacen se incrementa. Además, la comunicación está basada solamente en el canal verbal y no se pueden utilizar gestos, etc. que ayudan en la comunicación. Como ejemplo de exposición hay que tener en cuenta que da buenos y sorprendentes resultados llamar por teléfono a desconocidos miles de veces, exponiéndose a bloquearse.
La exposición en la imaginación
La exposición en la imaginación a los peores temores que los tartamudos tienen de las reacciones y pensamientos de los oyentes es una técnica que tiene un efecto importante en la reducción de la ansiedad. El rechazo del interlocutor muchas veces está solamente en su pensamiento, porque cuando se pasa la adolescencia es más rara la interpelación directa o las risas exageradas del otro. Es el propio tartamudo el que interpreta distintos indicios como muestras del peor rechazo que le pueden hacer. Por eso la exposición a la imagen de los indicios que ve junto con el pensamiento de que se es rechazado realmente, tiene efectos muy positivos en la reducción de la ansiedad del tartamudo.
Como plantea la Terapia de Aceptación y Compromiso, no se trata solamente de hacer una exposición pasiva, de quedarnos paralizados, se trata también de ampliar nuestro repertorio de respuestas, es decir, atrevernos a conducirnos como creemos que es más adecuado para la situación. En el tartamudeo se da la condición, común a otros muchos problemas, de que hay que hacer algo. Porque, está claro que, si no lo hacemos, no se pronunciará. De aquí la propuesta de Van Riper de ir cambiando la forma de tartamudear para avanzar hacia una forma que implique mucho menos esfuerzo; que, por lo tanto, será más fluida y sencilla que la actual.
Cómo desensibilizar
En el proceso de desensibilización en el clásico tratamiento cognitivo conductual de la ansiedad trata de que la ansiedad disminuya, y se compruebe y se sienta esa disminución. Por eso es importante empezar enseñando al tartamudo a distinguir su nivel de ansiedad, reconociendo la emocionalidad negativa que tiene en cada momento, para poder realizar la exposición de forma gradual y mantener la situación el tiempo necesario hasta que la ansiedad baje y se vaya dando la habituación. El habla es un barómetro tan bueno como otro cualquiera de los sentimientos del paciente. Algunos se han referido a la ratio «no-ah», al tono, intensidad y variaciones de calidad mostradas por el tartamudo en sus momentos de fluidez como índices de su nivel de ansiedad.
Diferencias entre ir a una situación y exponerse terapéuticamente a ella
Los tartamudos afirman que, a lo largo de toda su vida, no han tenido más remedio que enfrentarse a las situaciones temidas. Lo hacen todos los días y no les ha servido para nada. Pero la exposición terapéutica es algo más, ya que consiste, efectivamente, acudir a las temidas dejando de dar las respuestas de evitación, aplazamiento, etc. Se trata, no solamente buscar y acudir a las situaciones temidas, sino hacerlo de una forma diferente, yendo a dar el mensaje como sea. Aunque sea quedándose parado en un bloqueo.
Cuando no se hace un tratamiento cognitivo conductual de la ansiedad se va a una situación temida con la intención de salir corriendo, de no hablar; si no es estrictamente necesario, de pasar totalmente desapercibido, de acabar cuanto antes, etc. Cuando se hace terapia se va con intención de hablar, de que se note que se tartamudea, de decir todo lo necesario; aunque sea tartamudeando. En la exposición terapéutica se busca el riesgo de forma controlada.
Efectivamente, el enfrentamiento tal y como lo ha estado haciendo el tartamudo hasta el momento no da ningún resultado. Ha estado en las situaciones en las que ha tenido miedo a hablar miles de veces; pero siempre intentando no tartamudear y salir de ellas lo más rápidamente posible. Para ello ha estado realizando todas las conductas de evitación, aplazamiento, comienzo, etc. en sus intentos desesperados de controlar su habla y su ansiedad y ha maniobrado para que la situación dure lo menos posible. En la modificación de estos aspectos reside el cambio que convierte en terapéutica la exposición.
La exposición terapéutica
Para que la exposición sea terapéutica tiene que dejar de realizar esas respuestas y se tiene que enfrentar a la situación sin intentar escapar de ella, asumiendo todo el riesgo que tiene de bloquearse, e ir atreviéndose a no emplear muletillas, ni cambiar palabras, a acabar las frases, etc. etc.
Ante este planteamiento es clara la ventaja que tiene hacer la exposición de forma escalonada, de tal manera que se vaya teniendo la experiencia de los resultados que se obtienen cuando se asume el riesgo.
La experiencia más revolucionaria del manejo de la ansiedad es cuando, primero en la consulta, dejan de hacer cualquier esfuerzo adicional al propio del habla para salir del bloqueo y comprueban que se produce el desbloqueo por sí mismo, que la sensación de fluidez por la que tanto han luchado llega sola finalmente cuando se deja la lucha. Para ello es preciso atreverse a no hacer absolutamente nada extra cuando se está en el bloqueo y por supuesto darse todo el tiempo necesario para que ocurra.
Como metáfora que explica este hecho, sirve de muestra cuando nos movemos teniendo puesto el cinturón de seguridad de un coche. Si hacemos el esfuerzo justo con la velocidad adecuada, nos podemos mover libremente; pero si vamos deprisa el cinturón nos bloquea y quedamos bloqueados. Para salir del bloqueo hay que dejar de hacer fuerza y ejercer solamente la justa para movernos, sin correr. Si para salir hacemos más fuerza de la debida, tirando hacia delante el cinturón nos retendrá aún con mayor empeño.
Los componentes de la ansiedad.
Una metáfora que explica el significado de la exposición, es la de hacerse amigo de la ansiedad. Para hacerse amigo de una persona hay que cultivar su amistad, es decir, dedicarla tiempo, conocerla, no rechazarla, dejarla que llegue a nosotros y que se muestre tal y como es, con todas sus capacidades, para ello tenemos que dejarle la libertad de realizar sus deseos y que campe por sus respetos, que pueda mostrarse plenamente como es, sin ponerle cortapisas en su acción, conocer que quiere hacernos, que es realmente capaz de realizar y dejárselo hacer. Como elemento muy importante del conocimiento de los amigos está saber lo que dicen que hacen y distinguirlo de aquello que hacen realmente, los hay que son un poco faroleros y cumplen aquello de que «del dicho al hecho hay mucho trecho». La ansiedad es catastrofista; pero sus negras predicciones no siempre se cumplen.
La ansiedad como toda respuesta humana se puede contemplar desde los distintos ángulos que se consideran clásicamente en psicología, el cognitivo, el conductual y el emocional. Hay que aclarar que no se trata de componentes independientes, sino de distintos puntos de vista del mismo fenómeno. Por eso, si se comienza estudiando las cogniciones, es decir, los pensamientos, se verá que se asocian a emociones y sensaciones y que ambos, pensamientos y emociones, tienen la misión de favorecer la emisión de las conductas. Si se observa el proceso desde la conducta se ve que se tiene que dar una preparación emocional y cognitiva para realizarla y si se hace desde el punto de vista emocional se comprueba que las emociones son preparaciones para actuar (Frijda, 1986) que conllevan asociados pensamientos y sensaciones.
El componente cognitivo: Los pensamientos automáticos
El componente cognitivo de la ansiedad en el tartamudeo lo constituyen los pensamientos de que se aproxima la catástrofe y que es necesario hacer cualquier cosa para evitarla.
La cualidad de estos pensamientos es que no son ni explícitos ni nítidos ni completos.
Esta falta de claridad se debe, en parte, al proceso de automatización que empleamos los humanos cuando pensamos. Ya que cuando hemos tenido un pensamiento muchas veces, cada vez vamos resumiendo más y más su contenido, para ir ahorrando tiempo y energía. En este proceso llegamos a dejarlo en una frase, un sonido o una imagen que producen el mismo efecto que el pensamiento completo y cumple su función de prepararnos a actuar; finalmente puede llegar a automatizarse del todo y no nos damos cuenta de que lo hemos pensado, salvo por la sensación que nos aparece sin que hayamos sido conscientes de ningún pensamiento.
Manejo de los pensamientos automáticos en el tratamiento cognitivo conductual de la ansiedad
Para desactivar los pensamientos automáticos, es preciso primeramente identificarlos.
Normalmente basta fijarse en la sensación que producen y preguntarse que nos quiere decir, la respuesta va siendo el pensamiento original. Para realizar este proceso se pueden seguir las indicaciones de Bandler y Grinder (1980) que intentan concretar, eliminando palabras ambiguas (algo, esto, etc.), cuantificadores universales (siempre, todo, nunca, etc.), construcciones de frases no claras o incompletas…
Cuando se ha obtenido el pensamiento completo se puede hacer un primer análisis de contenido para saber si es lógico o no y si responde o no a la realidad actual. Beck (1975) fue el descubridor de la importancia de los pensamientos automáticos y creó la terapia cognitiva, que tiene como base el análisis lógico de los pensamientos automáticos. Beck, realiza un análisis de su contenido, partiendo del punto de vista de que la patología se desarrolla debido a los pensamientos ilógicos o erróneos y que basta cambiarlos por otros verdaderos y lógicos para que se dé la mejora.
En la práctica clínica del tratamiento cognitivo conductual de la ansiedad se encuentran casos en los que el pensamiento automático es ilógico y se puede cambiar acudiendo solamente al análisis de su contenido, son esquemas automatizados que se mantienen exclusivamente por su característica de ser inconscientes y basta hacerlos explícitos para que se desactiven; pero por desgracia no todos los pensamientos automáticos que queremos cambiar son ilógicos y; aunque lo fuesen, muchas veces somos conscientes de que no tienen sentido; pero no por ello desaparecen.
Cambiar su funcionalidad: Defusion
La Terapia de Aceptación y Compromiso considera los pensamientos como conductas asociadas a nuestro comportamiento cotidiano y señala con acierto que están también sujetos a las leyes del condicionamiento. Por eso los pensamientos irracionales pueden mantenerse por sus contingencias de reforzamiento, es decir, porque nos sirven para evitar o están reforzados por nuestra conducta, y se mantienen por ello y no solo por su lógica interna.
Hayes et al (1999) señalan también otro fenómeno que mantiene y da fuerza a pensamientos que son dañinos para la persona y es la creencia en la literalidad del lenguaje. Tomar el lenguaje en sentido literal significa que no se distingue la diferencia entre el contenido del pensamiento y la realidad que refleja, es decir, cuando reaccionamos a un pensamiento como si fuera un hecho real que ha ocurrido. En casos concretos es fácil distinguirlo, si hablamos de una silla, por muy bien descrita que esté, no podemos sentarnos en ella. El rechazo que muchas veces siente el tartamudo en la comunicación es un buen ejemplo de cómo funciona la literalidad del lenguaje.
En una conversación puede surgir un pensamiento de que hablando como se esta haciendo no se va a poder mantener la conversación y el otro se va a aburrir y a sentir pena cuando observa los atascos y la lucha para hablar. Si se actúa como si fuera cierto, es decir, creyendo que no se puede seguir con la comunicación y que el otro se está aburriendo y sintiendo pena, lo más probable es que se abandone la conversación lo más rápidamente posible, y se hace realidad el pensamiento que hasta ese momento era sólo un conjunto de palabras, porque ocurre el fin de la comunicación debido al tartamudeo.
Desactivando la literalidad del pensamiento
Para desactivar la literalidad del lenguaje hay que distinguir dos partes en el pensamiento emocional.
- Una parte es una predicción catastrofista del futuro que nos espera, que nos suele dar mucho miedo, en el ejemplo, es que el otro va a aburrirse o a sentir pena. Esta parte puede ser razonable y probable; pero no es un hecho y nadie asegura que el otro esté sintiéndose mal.
- La segunda parte del pensamiento nos dice como debemos comportarnos para evitar el sufrimiento ante el hecho cierto del rechazo, en el ejemplo, cortar la conversación e irnos. Cuando seguimos estas indicaciones es cuando estamos creyendo en su literalidad y cuando lo convertimos en realidad.
Por eso el pensamiento de que se va a producir un atasco genera por sí mismo ansiedad; aunque se tenga en la soledad del dormitorio, porque reaccionamos al pensamiento como si lo que nos dice hubiera ocurrido ya o fuera a ocurrir de inmediato.
Manejo de los pensamientos automáticos en el tratamiento cognitivo conductual de la ansiedad
Para desactivar los pensamientos automáticos, es preciso primeramente identificarlos.
Normalmente basta fijarse en la sensación que producen y preguntarse que nos quiere decir, la respuesta va siendo el pensamiento original. Para realizar este proceso se pueden seguir las indicaciones de Bandler y Grinder (1980) que intentan concretar, eliminando palabras ambiguas (algo, esto, etc.), cuantificadores universales (siempre, todo, nunca, etc.), construcciones de frases no claras o incompletas…
Cuando se ha obtenido el pensamiento completo se puede hacer un primer análisis de contenido para saber si es lógico o no y si responde o no a la realidad actual. Beck (1975) fue el descubridor de la importancia de los pensamientos automáticos y creó la terapia cognitiva, que tiene como base el análisis lógico de los pensamientos automáticos. Beck, realiza un análisis de su contenido, partiendo del punto de vista de que la patología se desarrolla debido a los pensamientos ilógicos o erróneos y que basta cambiarlos por otros verdaderos y lógicos para que se dé la mejora.
En la práctica clínica del tratamiento cognitivo conductual de la ansiedad se encuentran casos en los que el pensamiento automático es ilógico y se puede cambiar acudiendo solamente al análisis de su contenido, son esquemas automatizados que se mantienen exclusivamente por su característica de ser inconscientes y basta hacerlos explícitos para que se desactiven; pero por desgracia no todos los pensamientos automáticos que queremos cambiar son ilógicos y; aunque lo fuesen, muchas veces somos conscientes de que no tienen sentido; pero no por ello desaparecen.
La metáfora del autobús explica el tratamiento cognitivo conductual de la ansiedad
En la Terapia de Aceptación y Compromiso se emplea la metáfora del autobús para describir la función de los pensamientos:
En la vida vamos conduciendo un autobús por la carretera que lleva hacia nuestras metas y con el motor de nuestros valores.
Llevamos unos pasajeros revoltosos, que son nuestros pensamientos, sentimientos y emociones. Todos ellos son catastrofistas: «si sigues ese camino vas a sufrir mucho», «te vas a estrellar», «vas a tener un accidente», «te vas a atascar», «se van a reír de ti». Y además nos dicen implícitamente: «tuerce ya», «haz lo que sea para evitarlo».
Tenemos varias alternativas:
- Discutir y decirle que se calle. Como ya se ha mencionado, no se puede dejar de pensar en algo, es decir, no podemos callar el pensamiento, y, además, podemos perder de vista nuestra carretera y tener un accidente o chocar.
- Hacerle caso y torcer. Pero no llegaremos nunca a donde queremos ir.
- Escuchar su amenaza pacientemente y no hacerle caso a las acciones que nos propone para evitarla, es decir, no torcer. No podemos dejar de escucharle porque chilla mucho; pero se trata de seguir conduciendo por la carretera por la que queremos ir. De esta forma nos habituaremos a la ansiedad que nos provoca su amenaza. Finalmente, si durante mucho rato no le hacemos caso, el pasajero molesto se sentará tranquilo en el fondo del autobús; aunque de vez en cuando volverá a darnos la lata.
Aplicación a la tartamudez
Cuando se analizan los pensamientos asociados a la ansiedad en los tartamudos se pueden distinguir los dos componentes mencionados. Por una parte el pensamiento adelanta para el sujeto una catástrofe que es posible, e incluso probable que se dé. Por ejemplo «te vas a bloquear», «vas a parecer impresentable», etc. Existe otro componente, a veces no tan claramente expresado, que le propone hacer algo, o dejar de hacerlo, para evitar el desastre, por ejemplo, «busca otra palabra», «esfuérzate al máximo», «date prisa», etc. o «cállate», «no vayas», «vete», etc.
En el proceso de automatización se suele obviar, por considerarla lógica, y de deducción obligada, una de las partes y por ello es más difícil hacerla explícita, es decir, si se le pregunta por la sensación que tiene puede decir «voy a parecer impresentable»; pero también está pensando en evitarlo a toda costa; o puede sentir «tengo que esforzarme a lo bruto» e implícitamente está pensando que va a hacer el ridículo.
Una de las reacciones del sujeto ante este tipo de pensamientos, encarnados en una sensación, es evitarlos, echarlos de la cabeza y del cuerpo, intentar distraerse en otras cosas. Otra reacción lógica es discutir la realidad del contenido, diciéndose que es mentira que no se va a dar tal catástrofe, que no siempre ocurre, que no tiene por qué; pero con esta discusión no se va la ansiedad ni las sensaciones y la lucha tiene que continuar.
El control es el problema, no es la solución
La lucha y el intento de control de los pensamientos asociados a la ansiedad producen la reacción paradójica de aumentar su probabilidad, de forma que cuanto más queremos echarlos más aparecen; cuando no queremos pensar en ellos, ahí están; cuando decimos «¡qué bien! hace dos horas que no pienso en ello», el pensamiento se hace presente (Wegner, 1994, ver también Wenzlaff, 2000).
El afrontamiento de estos pensamientos se puede hacer a través de la exposición; que se realiza, lógicamente en la imaginación. Se trata de escuchar su predicción; pero sin hacerles caso en la acción que nos sugiere. Tenemos que aceptar la posibilidad de que la catástrofe que predicen sea cierta, arriesgándonos a no hacer nada para evitarla. De esta forma llegaremos a la habituación y el pensamiento dejará de producirnos ansiedad. Entonces se convierte en un pensamiento menos importante, pierde su literalidad, porque lo que predice no se cumple siempre, y podremos continuar nuestra vida pensando, además, en otras cosas más rentables y menos ansiógenas.
Las sensaciones físicas en el tratamiento cognitivo conductual de la ansiedad
Asociadas a la ansiedad aparecen sensaciones físicas concretas, por ejemplo presión en el pecho, tensión en manos o piernas, bola en el estómago, nudo en la garganta, etc. En el caso del tartamudeo muchas de ellas son parte de la reacción que se tiene para esforzarse en hablar. Son sensaciones desagradables y por eso tendemos a ignorarlas y a intentar quitárnoslas. Aparecen entonces cadenas de respuestas. Por ejemplo, si sentimos un nudo en el estómago podemos tensarlo y cortar la respiración para dejar de sentirlo.
Se establece de esta forma una serie de sensaciones físicas que por una parte son reacciones ante la ansiedad; pero por otra son ansiógenas en sí mismas, por eso puede ser muy importante desensibilizarlas. La técnica de aceptación de sensaciones (García Higuera, 1992) nos será de gran utilidad para este fin. La experiencia de cómo nos habituamos a una sensación física desagradable puede ser un buen elemento para comenzar a tener la confianza necesaria para realizar las exposiciones.
En el Anexo se expone con detalle un conjunto de instrucciones que se pueden dar en un ejercicio para enseñar el proceso de aceptación de sensaciones.
Sensaciones emocionales
Asociadas a la ansiedad existe también otro tipo de sensaciones con un componente físico, que se encarnan en el cuerpo; pero de una forma más indefinida, más difusa y más general. Son sensaciones globales que nos dan una idea de nuestro estado general y en este sentido están por debajo o por encima de las sensaciones físicas mencionadas en el apartado anterior. Están relacionadas con la actitud como preparación a la acción (Bull, 1951). Se pueden tratar, desde un punto de vista experiencial por medio del focusing (Gendling, 1983).
El focusing es una técnica que auxilia en la aclaración, aceptación y modificación de estas sensaciones. Tiene un componente de exposición a la sensación potenciando que se la acepte y, además, propone que se interprete lo que quiere decirnos. Utilizando esta técnica podemos relacionarnos con este tipo de sensación con dos características sin dar ninguna conducta de evitación, y analizando los pensamientos que están detrás; pero siempre sin discusión y dejando que la sensación evolucione, es decir, descubrimos también el pensamiento automático que está debajo de ella. Este proceso nos llevará a entender nuestros sentimientos y también habituarnos a ellos sin tener que hacer nada para quitárnoslos.
Aplicación de Focusing
El libro de Gendling (1983) describe claramente la técnica en forma de autoayuda:
Cuando estamos ante un problema y ya hemos pensado en él y hemos intentado resolverlo, con éxito o no, nos deja una sensación general, que Gendlin llama sensación sentida.
- El primer paso es hacer un lugar para sentir, dejando a un lado los pensamientos y la racionalidad dándonos cuenta de lo que sentimos.
- Se identifica la sensación que está por encima (o por debajo) de todas las sensaciones físicas, las engloba a todas y las uniformiza marcándonos un sentimiento único. Es como la sensación que va más allá que las sensaciones físicas concretas que tenemos, es más general que ellas, con menos ubicación corporal; aunque muchas veces se sienta en el centro del cuerpo, otras se siente en la cabeza, y la mayoría en ningún lugar determinado.
- Una vez sentida, se trata de conseguir un medio para anclarla, para relacionarnos con ella, puede ser una palabra, una frase, una imagen, un sonido, etc. Cuando aparece, dejamos nuestra mente libre y pronto acudirá a ella lo que nos evoca la sensación. Lo probamos y chequeamos, y poco a poco podremos irlo concretando y enfocando con más detalle.
- Después se la deja resonar: repetimos y mantenemos aquello que la evoca y la dejamos evolucionar hasta que cambie la sensación libremente.
- Esperamos a que se produzca el cambio, que lo hará indefectiblemente. Lo notaremos en un cambio de la sensación sentida. Puede tardar unos minutos o mucho más tiempo, es cuestión de paciencia.
- Identificamos nuestra nueva sensación sentida y nos relacionamos de nuevo con ella.
- Antes de resonar de nuevo, paramos y nos tomamos conciencia de los cambios que han ocurrido y que significan las variaciones que hemos experimentado.
Utilidad de focusing en el tratamiento cognitivo conductual de la ansiedad
Es un ejercicio muy útil para saber qué emociones y qué sentimientos ha despertado una situación pasada, de bloqueo o traumática, o simplemente la sensación que se tiene casi constantemente cuando se va a hablar o simplemente a pensar en ello. También se puede aplicar para identificar y aceptar las emociones que despiertan en nosotros una situación que tenemos que enfrentar en el futuro. Este tipo de sensaciones se tratarán con más detalle en el apartado de la ansiedad anticipatoria.
Algunas ideas acerca de cómo llevar a cabo la exposición
Hay que volver a resaltar la importancia de que el tartamudo paulatinamente vaya dejando de realizar las conductas de evitación, aplazamiento, etc. durante la exposición, porque son las que mantienen la ansiedad. Muchas veces le es muy difícil dejar de hacerlo, en ese caso la exposición sigue siendo válida, siempre que continúe enfrentándose al estímulo temido. La habituación tardará más en darse, el proceso será más doloroso y se dará solamente con relación a las respuestas de evitación que se dejen de hacer; podremos vivir sin ellas, porque el cuerpo aprenderá finalmente que se va a seguir adelante con la situación temida con la eliminación de la evitación.
La inundación
En los que evitan más crónicamente las situaciones y palabras que le dan miedo da buen resultado la inundación. Se le insiste en recoger palabras tartamudeadas y se le pide que tartamudee en todas ellas durante una hora, primero simulando el tartamudeo y luego haciéndolo realmente. Cuando se simula, normalmente, ocurre que cuando empiezan lo pueden hacer de forma falseada; pero de inmediato entra en juego la ansiedad, las respuestas se hacen involuntarias y el tartamudeo se vuelve genuino. Van Riper propone que después de hacer esta exposición reciba un refuerzo, por eso se tiene que hacer antes de comer, ir a la cama o recibir la aprobación del terapeuta.
Duración de la exposición
Sobre la duración de una sesión de exposición, para que sea efectiva, es muy conveniente que la ansiedad disminuya antes de finalizar la sesión, para ello se necesitará un mínimo de 45 minutos y es aconsejable dedicar al ejercicio hasta una hora y media.
En el clásico tratamiento cognitivo conductual de la ansiedad hay que tener en cuenta que el proceso de habituación nos enseña que dos horas seguidas es mucho mejor que una hora dos días y con mayor diferencia si las horas se hacen más separadas en el tiempo. Para asegurar que el proceso sea terapéutico, como se ha dicho, es preciso que en la sesión baje la ansiedad. Si no baja, es que se están dando conductas de evitación no controladas, porque el fenómeno de la habituación es una ley psicológica general.
Van Riper propone aproximaciones más ligeras:
Una consiste en recoger todas las palabras tartamudeadas durante un periodo, luego se las mezcla con otras en las que no ha tartamudeado y se le hace leerlas en público por un altavoz. Cuando va a llegar a la palabra temida se quita el volumen durante 5 segundos, luego puede tartamudearla sin miedo.
Otro método es hacer repetir la palabra tartamudeada hasta que la dice sin tartamudear de 3 a 5 veces.
También ayuda comenzar hablando bajo y subir luego la intensidad.
Un ejemplo de exposición en la imaginación
A continuación se pone un ejemplo de las instrucciones que se pueden dar para hacer una exposición en la imaginación. Hay que tener en cuenta que es difícil hacerlo solo, porque el miedo y las conductas de evitación son muy fuertes y que la ayuda terapéutica puede ser fundamental para el éxito de las exposiciones.
Supongamos una situación temida en la que el tartamudo teme que un cliente, al ver su tartamudeo, pensará, o ya ha pensado que es un impresentable. Si solamente pensar en esa posibilidad, le pone nervioso, es la ocasión para hacer una exposición en la imaginación.
Para ello, se busca un lugar tranquilo en el que se tenga la seguridad de que no se va a ser interrumpido durante mucho tiempo, recuérdese lo dicho sobre la duración mínima y recomendada de las exposiciones (mínimo 45min y recomendado hora y media).
Colocado cómodo y lo más relajado posible se define con detalle la situación: quien es el cliente X, en que lugar se estaba, que tartamudeo se hace, y se define con todo detalle lo que ha podido pensar el cliente: por ejemplo, «este es un impresentable», si es posible se rememora o imagina el gesto que ha hecho o que ha estado a punto de hacer. No se trata de determinar el pensamiento que ha ocurrido, porque no se sabe. Tampoco se trata de discutir si ha pensado realmente eso o no. Es probable que ni se le haya pasado por la imaginación y que solamente sean miedos y estén en la mente del tartamudo; pero son, justamente, a los que hay que enfrentarse.
Las discusiones: la racionalidad como evitación no acaba nunca
Hay una metáfora que explica claramente qué son esas discusiones y nuestro papel en ellas. Cuando surge un pensamiento malo que nos causa miedo, tendemos a discutirlo sacando pensamientos buenos y alternativos para contrarrestarle y echarle de nuestra cabeza, estableciendo una lucha contra él con toda nuestra energía. Convertimos de esta forma nuestra cabeza en un ring de la lucha libre americana que ponen en la TV.
La metáfora
Dos equipos de luchadores, uno de ellos malo, y el otro bueno, se enfrentan en el cuadrilátero. Aparentemente se hacen daño; pero en realidad no es así. Además, cuando uno de los contendientes parece vencido, reacciona con renovadas fuerzas o salta al ring otro de su equipo y continúa la lucha. En los pensamientos hay un equipo malo, que está diciendo lo terrible que te va a pasar si no haces nada, el equipo bueno son los pensamientos que discuten con él y salen a acallar a los malos. La lucha puede continuar incesantemente. Nos identificamos con el equipo bueno, que es quien nos va a salvar; pero también somos el equipo malo.
El problema es que sobre todo somos el ring, que es quien recibes todos los golpes y sobre el que se dejan caer con todo su tremendo peso los luchadores desde alturas importantes. La verdad es que los luchadores no se hacen daño entre ellos. Pero ¿Qué hacemos si no sacamos al equipo bueno? El equipo malo estará en el ring, le darán por ganador, y nos hará mucho daño; pero realmente, al no tener con quien luchar, se tendrá que ir. Antes fanfarroneará y tendremos que escuchar todas sus amenazas y fantasías y sus retos para que salga el equipo bueno; pero si este no sale, tendrá que irse y cuando desaparezca el ring no habrá recibido ningún golpe importante; aunque haya pasado mucho miedo.
La mecánica de la exposición
Una vez definido con todo detalle el contenido del pensamiento malo, se mantiene la imagen de la situación que describe, por muy desagradable que sea, mientras se repite constantemente la frase que refleje exactamente lo que se teme que el cliente X haya pensado, por ejemplo, «X piensa que soy un impresentable».
Para mejorar la concentración, se puede sincronizar la pronunciación de la frase con la respiración, de forma que se piensa cuando entra el aire y dice en voz alta cuando sale. Se aceptan las sensaciones que aparezcan (ver ejercicio del anexo), dejándolas que crezcan y que aumenten en toda su potencia, sin oponerse a ello, es decir, sin moverse, ni tensarse y sin acelerar la respiración. Si la sensación baja y se hace más llevadera, no por ello se cambia el pensamiento ni la imagen, se sigue así hasta que se produzca la extinción y se sienta relajado.
Siempre que la situación elegida produzca ansiedad, es fácil concentrarse en ella. Cuando va transcurriendo el tiempo puede ser cada vez más difícil concentrarse, cuando se da cuenta de que se ha distraído se vuelve de nuevo a la imagen y la frase, sin reproches, sabiendo que es normal en el proceso de exposición. La distracción puede llevar al extremo de dormirse, también se tiene que considerar una reacción norma. Las distracciones, generalmente, son indicios de que se va produciendo la habituación a la ansiedad. En efecto, cuando tenemos miedo a algo, es muy difícil quitárnoslo de la cabeza.
El momento de la exposición
Momentos ideales para hacer este tipo de trabajo terapéutico son, o bien cuando se acaba de dar el problema o bien cuando se prevé que se va a enfrentar en un futuro próximo y se está preocupado por ello. La preocupación, tanto previa como posterior, indican que el pensamiento está presente y con fuerza.
Es muy importante no abandonar; aunque las sensaciones sean muy fuertes. El apoyo de alguien con confianza y conocimiento de la técnica es muy importante en las primeras veces que se hace.
Para que la exposición sea efectiva es preciso que se dé una disminución de la ansiedad. De tal forma, que permita realizar la conducta alternativa. Si se abandona antes se está reforzando las conductas de evitación, se está perdiendo una oportunidad de sentir la habituación.
Se recomienda el análisis del caso cuando no se haya sido capaz de soportar las sensaciones que se producen o cuando no se ha producido el cambio en un tiempo más que prudencial. En ambos casos el análisis por un experto de lo que se está haciendo es determinante para el éxito.
Intención paradójica como inundación
La intención paradójica es una técnica proveniente de otras orientaciones de la psicología. Consiste en indicar al paciente que en lugar de evitar la situación que realice conscientemente todas las conductas para que aquello ocurra. Desde el punto de vista cognitivo conductual es una inundación, porque se enfrenta al estímulo sin realizar las conductas de evitación.
En el caso del tartamudeo se le plantea la intención paradójica a través de una instrucción en la que se le pide que tartamudee conscientemente mas allá de cómo lo hace normalmente; de esta forma conseguirá tartamudear menos de lo ordenado. En esta forma de inundación el tartamudo aprende a desconfiar de las expectativas del terapeuta y de las suyas también.
