Tratamiento de un caso de Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad

Se presenta el tratamiento cognitivo conductual de un caso de trastorno por déficit de atención e hiperactividad con todo detalle. Se puede ver en la práctica cómo se realiza un tratamiento: la evaluación, la colaboración de padres y colegio, los programas empleados, la evolución que ha tenido el paciente, etc.

3.2.- Historia y origen del problema:

(Se ha cambiado el nombre del niño y cualquier detalle que pudiera indentificarle) Pedro es el segundo hijo del matrimonio. Tiene un hermano de 9 años. Nacido a las 39 semanas de gestación, por parto normal. Durante los primeros meses, el patrón de alimentación fue normal. En cuanto al patrón de sueño, no durmió bien hasta los 2-3 meses. Le describen como un bebé intranquilo. Respecto a los antecedentes médicos, presenta convulsiones febriles desde que tenía 1 año, manifestando 7 convulsiones hasta los 4-5 meses de edad, recibiendo tratamiento preventivo (Diafenon), pero no regular, con revisiones neurológicas frecuentes. A los 5 años fue operado del oído. A esa misma edad se repiten las convulsiones. En relación al desarrollo motor, adquirió la marcha liberada en torno a los 14 meses. En la actualidad, no presenta dificultad en la motricidad gruesa. En cuanto a la motricidad fina, refieren que es poco habilidoso, presentando cierta dificultad, y observando una fuerte presión en el trazo. En relación con la adquisición del lenguaje, los padres refieren que fue normal. En la actualidad, explican que Pedro pronuncia adecuadamente,  maneja un vocabulario simple, y le cuesta expresarse cuando el discurso es más complejo, utilizando frases sencillas. En ocasiones se atranca en la narración. Los hábitos de autonomía, en cuanto al vestido y la comida están adquiridos. En referencia al control de esfínteres, también está adquirido. En cuanto a la atención, los padres advierten dificultades para mantener la atención. Cualquier actividad que requiere concentración le cuesta, así como escuchar cuentos, por ejemplo. Informan de cierta impulsividad, pero destacan que no se debe a mala intención, sino que parecen ser reacciones automáticas. Pedro tiene poca conciencia del problema. Además, respecto al área de memoria, Pedro presenta algunos olvidos muy llamativos. A raíz de estos indicadores, se recomienda complementar nuestro trabajo con evaluación neurológica.

Respecto a la escolaridad,

Pedro inició su escolarización en el Colegio —, desde 1º de Educación Infantil. En 3º de Infantil se percibieron dificultades en el aprendizaje de la lectoescritura. En la actualidad, cursa 1º de Primaria. La profesora percibe un alto nivel de energía e inquietud motora, observando que se come los puños, cuellos, lápices y muerde los muñecos. Además comenta que a Pedro es muy “cabezota” y le cuesta tolerar las críticas. Por otro lado, observa déficit de atención que afecta al aprendizaje, debido a que Pedro no atiende lo necesario, obteniendo insuficientes en sus notas. Según su profesora, presenta menos dificultad en lectura, que en escritura, con una grafía inadecuada. Realiza todos los trabajos rápidamente.

A nivel de lenguaje verbal, la profesora comenta que es adecuado. Asimismo la tutora ha reforzado las dificultades de Pedro con apoyos en clase, y se ha coordinado con el colegio, para trabajar con Pedro de la forma más adecuada. En casa, los padres comentan que ayudan a Pedro con los deberes. Respecto a la conducta y desarrollo emocional, los padres de Pedro observan que cuando le llevan la contraria, manifiesta reacciones desproporcionadas, con rabietas en alguna ocasión.

Paralelamente comentan que, en ocasiones, Pedro tiene reacciones violentas, pegando a otros niños, si está muy nervioso. Por otro lado advierten una falta de conciencia de peligro por parte del niño. A nivel social, los padres describen a Pedro como un niño simpático, sociable y cariñoso. Normalmente se acerca a los niños más pequeños y débiles, y mantiene la relación con los amigos de infantil. Tiene buenas relaciones con la familia en general. Como antecedentes familiares de interés,  el padre tuvo hiperactividad y déficit de atención no diagnosticado, así como enuresis hasta los 9-10 años.

3.3.- Resultados de las pruebas:

Observación conductual:

Pedro se manifiesta como un niño con aptitudes para comunicarse e interaccionar con la terapeuta. En cuanto a su motivación, en algunas pruebas se muestra no colaborador y se opone a realizar la tarea.

Respecto a la atención,

Muestra dificultades de atención sostenida y focalizada. Le cuesta iniciar la tarea y focalizar la atención en ésta, se despista fácilmente con cualquier estímulo de la sala, como los dibujos de la pared. Una vez iniciada, trabaja bien durante 2 minutos y vuelve a despistarse, levantarse de la silla o coger algún objeto de la habitación (atención sostenida). Pese a ítems o pruebas en las que su desempeño y capacidad son buenos, se despista rápidamente y pierde la atención, por lo que su desempeño es menor, especialmente en las pruebas que implican memorizar. Muestra un estilo cognitivo impulsivo.

Presenta inquietud motora continua.

Se levanta de la silla continuamente, trata de subirse a la mesa, tumbarse en el suelo. Se estira la camiseta y se la quita, coge objetos de la sala, interesantes o no, como juguetes, pero también bolígrafos, un reloj, las hojas de la mesa, o las fichas de una prueba.

En cuanto a memoria, en ocasiones, durante las pruebas específicas refiere “no me acuerdo de nada”, lo cual informa de dificultades de memoria, así como de una estrategia de escape de la situación de trabajo. Presenta dificultades de memoria de trabajo, posiblemente asociadas a la inatención. Olvida las instrucciones ante ítems sucesivos. Repite errores cometidos en los ítems anteriores, no corrige tras las indicaciones, sino que persevera. No expresa fatiga verbalmente, pero escapa de la prueba en pocos minutos.

Aspectos emocionales

Los aspectos emocionales influyen en su desempeño. Escapa de las situaciones en las que anticipa dificultad y se muestra inquieto. Respecto a los aspectos conductuales, es necesario reforzarle continuamente para que continúe trabajando. En una de las pruebas, que le resulta aburrida, se niega a continuar. Teatraliza que ronca y dice “tengo sueño”, para escapar de la situación. Presenta cantidad de respuestas de escape. Quiere establecer sus propias normas: “ahora juego, ahora hago esto, ahora pinto, no voy a hacer eso”. Y muestra conductas algo retadoras, para tantear los límites. Por ejemplo, si le indicas que hay que hacer rayitas para responder en la prueba, él continúa haciendo círculos. Pese a estas dificultades conductuales, responde a las contingencias de la terapeuta y aprecia el reforzamiento verbal.

Otras pruebas

La prueba que valora Capacidad Intelectual General (WISC-IV), sitúa a Pedro en una capacidad intelectual media (C.I. Total: 102).

En Comprensión Verbal (PC: 89) obtiene una puntuación global normal-baja. Este índice es una medida de la inteligencia cristalizada, y representa la capacidad del niño para razonar con información previamente aprendida. Respecto al Índice

Razonamiento Perceptivo (PC: 100), Pedro se sitúa en la media. Se trata de una medida del razonamiento fluido, el procesamiento espacial y la integración visomotora.

Respecto a la Memoria de Trabajo (PC: 108), su rendimiento es medio. Este índice es una medida de la memoria a corto plazo que refleja la capacidad para retener temporalmente en la memoria cierta información, trabajar u operar con ella y generar un resultado.

En el Índice de Velocidad de Procesamiento (PC: 93), obtiene una puntuación promedio, dentro de los límites. Evaluamos la

Atención 

Atención  a través del Test de Atención Selectiva y Concentración (d-2). No existe baremo, para su edad, así que utilizamos el correspondiente a 8 años. Teniendo en cuenta esta limitación en la valoración, se sitúa muy por debajo de la media en atención selectiva (centil 2), en concentración (centil 3). Asimismo, está muy por debajo de la media en comisiones (centil 5), relacionado con un estilo impulsivo y, sin embargo, destaca muy por encima de la media en omisiones (centil 95), ya que no comete ni un solo error por omisión en toda la prueba, relacionado con la atención.

En el Test de Emparejamiento de Figuras Conocidas MFF-20, Pedro obtiene puntuación media en Impulsividad (centil 55) y puntuación media-baja en cuanto a Ineficiencia (centil 35), por lo que en esta prueba no da como resultado un estilo impulsivo y se muestra eficaz. Sin embargo, sí se muestra impulsivo según la observación conductual. Asimismo, se observa que no hace uso de estrategias para la resolución de la tarea y repite errores que ya ha fallado. Además, su rendimiento es irregular a lo largo de la misma, y responde al azar en algunos de los ítems.

En el test de Atención Sostenida CSAT, obtiene una capacidad atencional muy baja (d´=0(0-8)), y sin embargo, una capacidad de discriminación normal-alta (A=62). Respecto a funciones ejecutivas, según la prueba

Evaluación Neuropsicológica de las Funciones Ejecutivas en Niños (ENFEN),

Pedro presenta un nivel por encima de la media en fluidez fonológica (decatipo 9, muy alto) y en sendero gris (decatipo 10,  alto) y se mantiene en el promedio para su edad en fluidez semántica (decatipo 6, medio) y sendero a color (decatipo 6, medio).  Sin embargo, ante la tarea de interferencia, su desempeño está por debajo de lo esperable para su grupo normativo (decatipo 3, bajo). Este último dato es indicador de dificultades en atención selectiva y sostenida, capacidad para inhibir, resistencia a la interferencia, flexibilidad mental y capacidad para clasificar.

Los resultados en el test de colores y palabras, Stroop, están dentro del promedio. No indican dificultades de interferencia (pt Inter.= 58).

Según el test de copia y reproducción de memoria de figuras geométricas complejas, REY, los resultados de Pedro informan de importantes dificultades. Se sitúa en un centil inferior a 10, tanto en copia como en memoria. La figura que realiza en copia, no presenta ninguna planificación, no realiza un armazón, si no que dibuja sólo algunos de los detalles de la figura, y éstos sobre un fondo confuso. En memoria realiza prácticamente una sucesión serial de garabatos, que no se corresponden con la figura inicial.

En el Test de Memoria y Aprendizaje TOMAL, los resultados de Pedro están dentro del promedio para su grupo de edad. En memoria verbal se sitúa ligeramente por encima de la media (IMV=104, centil=61), mientras que en memoria no verbal, se sitúa algo por debajo de la media (IMNV=95, centil=37). Esto en conjunto supone un resultado promedio en memoria (IMC=103, centil=47).

En el Test de Aprendizaje Verbal. España-Complutense Infantil (TAVECI), todos los resultados están dentro del promedio esperado para su grupo de edad. No presenta dificultades. En la prueba de habilidades metafonológicas y segmentación, prerrequisito para la adquisición de la lecto-escritura, presenta dificultades. Tiene dificultades para identificar la sílaba medial (eliminar, añadir, comparar si son iguales y elaborar una palabra similar en la sílaba medial). También presenta alguna dificultad en las tareas con la sílaba inicial (añadir) y con la sílaba final (comparar si son iguales y elaborar una palabra similar en la sílaba final).

Lecto-escritura

En relación a la lecto-escritura, según los resultados obtenidos (TALE), presenta ciertas dificultades en la mecánica lectora. Los tiempos de lectura son ligeramente elevados en lectura de sílabas y de texto. Aparecen silabeo, repetición y rectificación. Asimismo presenta dificultades en la exactitud lectora, aparecen muchas sustituciones de vocal y de consonante y una rotación. En comprensión lectora su desempeño es bueno.

Sus dificultades son más importantes en la escritura. Destacamos las dificultades en el grafismo, así como tiempos de copia elevados, mientras que el tiempo en el dictado es adecuado. La posición del cuerpo es mala, se tumba sobre la mesa, siendo éste un aspecto más conductual. En exactitud de lectura también aparecen errores significativos de ortografía natural: omisiones, uniones y sustituciones, tanto en copia como en dictado. No traza bien la “b”, que confunde con la “l”. También aparecen errores en ortografía arbitraria. Pedro muestra rechazo hacia la lecto-escritura.

Conducta observada

La Escala de valoración del Sistema de Evaluación de la Conducta de Niños y Adolescentes (BASC, padres-profesores) hace referencia a la percepción de los padres y profesores de Pedro. Lo más destacable son la hiperactividad y los problemas de atención, donde coinciden tanto padres como profesora. En los cuestionarios sobre los criterios DSM-IV TR, para el diagnóstico del TDAH, las apreciaciones de padres y profesores son bastante coincidentes. En cuanto a síntomas de inatención, Pedro no presta atención suficiente a los detalles, tiene dificultades para mantener la atención, parece no escuchar, no sigue instrucciones, tiene dificultades para organizar tareas, se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes y es descuidado en las actividades diarias. En cuanto a síntomas de hiperactividad, Pedro mueve en exceso manos o pies y se remueve en la silla, abandona su asiento en clase u otros, corre o salta excesivamente en situaciones inapropiadas y suele actuar como si “tuviera un motor”. Sin embargo, no presenta los síntomas de hiperactividad siguientes: hablar en exceso, precipitar respuestas o dificultades para guardar el turno.

Observación en el colegio

Según informa la tutora del colegio, en cuanto a los hábitos de trabajo, Pedro muestra síntomas de hiperactividad e impulsividad. Interrumpe continuamente a los demás, hablando, moviéndose o haciendo ruidos. No tiene una buena capacidad de planificación, ni un ritmo y velocidad de trabajo adecuados, y generalmente no termina los planes de trabajo, porque pierde mucho tiempo. En cuanto a la organización, trabaja sin ninguna previsión, siguiendo lo que hacen sus compañeros. La tutora considera que no se encuentra motivado ante las tareas escolares.

Sus dificultades académicas se centran en comprensión escrita y ortografía. Necesita continuamente la atención y aprobación de sus profesores. No muestra conciencia de problema, y  parece sobrevalorar sus trabajos escolares. En cuanto a la creatividad, la tutora refiere que no posee una gran imaginación. Y en cuanto a su actitud en el grupo, adopta una actitud pasiva, mostrando una actitud pasiva en la interacción. No interviene, se distrae.

Continuando con la información de la tutora, referida al comportamiento personal y social de Pedro, dice que es un niño afectuoso, desenvuelto y siempre dispuesto a colaborar. Presenta dificultades en atención sostenida, ya que se interesa fácilmente por todo, pero de forma poco duradera. Muestra un bajo nivel de ansiedad y no parece tener conciencia de problema. En cuanto a la responsabilidad, se muestra normalmente despreocupado. Pedro tiene baja tolerancia a la frustración, reacciona con rabietas desproporcionadas ante pequeñas contrariedades.  La tutora considera que se siente incapaz de afrontar solo cualquier dificultad, lo cual puede deberse a una baja autoestima y posible anticipación de incapacidad ante las tareas. En las relaciones con sus iguales, tiende más a someterse que a dominar. La tutora observa que es descuidado en su aspecto. Y a nivel conductual, presenta conductas de escape ante las dificultades.  

4.- Formulación clínica del caso.

4.1.- Conclusiones y Orientaciones:

En resumen, los resultados de la evaluación indican que Pedro tiene una capacidad intelectual media. Muestra aptitudes dentro del promedio para su edad, pero su rendimiento está algo por debajo de la media en las áreas de Comprensión Verbal y Velocidad de Procesamiento.

En relación a los aspectos atencionales, en su ejecución general muestra problemas en atención selectiva y sostenida, costándole centrarse en una tarea sin atender a otros estímulos del entorno y permanecer atento durante largos periodos de tiempo. Asimismo, la información que aportan los padres y el colegio, denota que dichos problemas se aprecian en los distintos contextos y a lo largo del desarrollo. Paralelamente, Pedro muestra un estilo cognitivo impulsivo, costándole planificar y generar estrategias adecuadas para la resolución de las pruebas que así lo requieren. Muestra asimismo inquietud motora.

A nivel de problemas de conducta,  Pedro presenta rabietas, dificultades de autocontrol e inhibición. Éstas las muestra especialmente en el colegio, están relacionados con las dificultades mencionadas que repercuten en un escaso autocontrol especialmente en situaciones que le generan frustración.

En cuanto a los aspectos emocionales, Pedro no es consciente de sus dificultades de atención, impulsividad y autocontrol. Sin embargo, se muestra pendiente de la atención del adulto. Muestra inseguridad e inquietud en las tareas en las que anticipa dificultad.

En relación al área social, su repertorio de habilidades sociales es adecuado, sin embargo, su elevada impulsividad ante las situaciones que le generan frustración, pueden repercutir de forma negativa en una adecuada resolución de conflictos.

Diagnóstico

Por sus resultados en las pruebas, así como por la observación conductual, su estilo impulsivo y sus dificultades en atención y concentración, planificación, memoria de trabajo e inhibición de conductas, se valora que el diagnóstico que presenta Pedro  es Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH). Además, para poder dar esta valoración, atendemos a la historia de desarrollo de Pedro, su escolaridad y las observaciones de sus padres y su profesora. Presenta asimismo problemas de aprendizaje en la lecto-escritura.

5.- Objetivos de la intervención

Por todo ello se recomienda tratamiento psicológico con los siguientes objetivos de intervención:

Área Psicológica:

Atención:

• Estimulación de la atención selectiva.
• Ampliar los tiempos de atención sostenida.
• Entrenar habilidades de planificación
• Entrenar la memoria de trabajo.

Impulsividad, hiperactividad:

• Entrenar en estilo reflexivo de respuesta.
• Aumentar el autocontrol emocional y conductual.
• Entrenar habilidades para descifrar instrucciones escritas, e inhibir las respuestas impulsivas.

Tolerancia a la frustración:

• Aumentar la tolerancia a la frustración y trabajar las reacciones desproporcionadas y de enfado ante las regañinas.

Aspectos emocionales:

• Entrenamiento en estrategias de control de los factores emocionales (nerviosismo, anticipación dificultad).

Área de Lecto-escritura:

• Entrenar habilidades de segmentación lingüística.
• Entrenar la mecánica lectora (para mejorar los errores de silabeo, repetición, rectificación) y la velocidad lectora.
• Razonamiento, comprensión y expresión verbal.
• Practicar la grafía en la escritura, suavizar el trazo y adquirir los grafemas b,l.
• Entrenar la ortografía natural (omisiones, sustituciones, uniones).
• Entrenar la ortografía arbitraria (esto último como objetivo 2ario, para más adelante).

Área familiar

Paralelamente, se recomienda que los padres reciban asesoramiento sobre cómo potenciar las habilidades de su hijo, mejorar los aspectos atencionales y cómo controlar su estilo cognitivo impulsivo. Asimismo, sobre cómo establecer criterios educativos firmes, estableciendo límites claros, a la par que coherentes y accesibles. Se recomienda el trabajo del terapeuta con padres y profesores para manejar las contingencias adecuadas e ir sistemáticamente reduciendo las conductas problemáticas y creando conductas alternativas más adaptativas. Es importante administrar estas contingencias de manera sistemática. Entrenarles también en cómo manejar las variables emocionales detectadas.

Área escolar:

Resulta fundamental la colaboración con los profesores. Es necesario mantener comunicación continua con el colegio, para poder coordinarnos en las ayudas aplicadas. Asimismo, nos ayudaremos de la tutora para realizar registros conductuales en el aula cuando sea necesario y para aplicar técnicas operantes en las conductas problema. Se recomienda trabajar el control de la impulsividad y aumento del autocontrol del niño así como la estimulación de los aspectos atencionales. De igual forma, asesorar a los profesores en ciertos cambios metodológicos y de entorno de trabajo que ayuden a Pedro a controlar estos aspectos y manejar su sintomatología en el aula.

Orientaciones generales:

Es fundamental que se valore muy positivamente su interés y su esfuerzo por compensar sus dificultades, se refuercen sus avances y se incentiven todas las conductas que impliquen un mayor grado de autonomía y responsabilidad.

Derivación al neurólogo:

Se recomienda acudir para una evaluación neurológica y que el especialista estime si resulta necesario prescribir medicación.

Formulación de estos objetivos de intervención en términos conductuales:

1.- Mejorar la atención selectiva. 2.- Aumentar la atención sostenida. 3.- Entrenar en estilo reflexivo y el control de las respuestas impulsivas. 4.- Entrenar en habilidades de lecto-escritura. Alcanzar el rendimiento de su grupo normativo. 5.- Eliminar las rabietas. Entrenar a los padres en manejo conductual de las reacciones explosivas. Entrenar al niño en autocontrol emocional y conductual. 6.- Aumentar el cumplimiento de normas y eliminar las conductas disruptivas. Entrenar a los padres en pautas para lograr el cumplimiento de normas. En sesión, casa y clase. 7.- Eliminar las estrategias de escape de la tarea. Aumentar la motivación por el trabajo autónomo.

6.- Intervención

Es necesario que el niño se perciba competente y que no considere las fichas y ejercicios como un castigo. Para evitar esto, se utilizan fichas con dibujos y temas preferentemente lúdicos. Comenzamos con fichas breves y sencillas, para garantizar experiencias de éxito, que ayuden a disminuir la anticipación de dificultad, aumentar la percepción de capacidad y aumenten así la motivación por la tarea. Con el paso de las sesiones, vamos utilizando fichas más complejas y que requieren más tiempo atencional. Todas las técnicas aplicadas en el tratamiento se encuadran el modelo cognitivo conductual.

Entre las habilidades del terapeuta, es esencial un buen uso del reforzamiento positivo y extinción: técnicas operantes de demostrada eficacia. Los reforzadores se aplican para incrementar las conductas de baja frecuencia, como hacer los deberes, mantener la atención en una tarea hasta finalizarla, etc. Para que sea eficaz, el refuerzo ha de ser contingente a la realización de una conducta deseada por parte del niño, así como sistemático. Al principio la tasa de reforzadores externos debe ser muy alta. En este caso concreto se utilizaron refuerzos sociales como la aprobación, el elogio, el reconocimiento, etc.  Se utiliza además el modelado participativo.

En cuanto a las conductas disruptivas y los déficits conductuales, se realiza una intervención puramente conductual. Aplicamos extinción sobre las conductas problema (golpear, levantarse, gritar, etc.) y refuerzo positivo, tanto sobre las conductas adaptativas ya existentes, como sobre las conductas que queremos implantar. Utilizamos a los padres y profesores como coterapeutas. Les entrenamos en las técnicas operantes de modificación de conducta: refuerzo positivo y extinción. Y les damos pautas para aplicar ante las rabietas, el cumplimiento de normas y el escape de la tarea. Con el objetivo de mejorar en el niño su percepción de competencia y motivación, es necesario reforzarle positivamente en las tareas para que se perciba competente y ajustar el nivel de exigencia a sus capacidades reales. Con esto trabajamos también los aspectos emocionales que dificultan su desempeño, en su caso, anticipación de dificultad que lleva a escape o demora de la tarea.

6.1.- Mejorar la atención selectiva:

Entrenar la atención selectiva busca que el niño discrimine eficazmente estímulos dentro de conjuntos para, así, poder reconocerlos y procesarlos con el mínimo error. Para ello se utilizan ejercicios que requieran: 1) reconocer estímulos (letras, símbolos, cifras, dibujos, etc.) dentro de conjuntos; 2) localizar y cuantificar las veces que se repite un elemento en un conjunto; 3) elegir entre varios elementos desordenados (sílabas, números, símbolos, etc.) los que figuran en un modelo dado; 4) reconocer elementos que tengan una determinada característica; 5) señalar elementos diferentes dentro del mismo conjunto; 6) hallar diferencias o semejanzas entre dibujos; 7) continuar series a partir de los elementos dados; 8) en una sucesión de elementos, identificar todos los que pertenecen o no a la serie; 9) elegir elementos para completar palabras, números o figuras; 10) unir puntos o rellenar espacios siguiendo unas instrucciones; 11) localizar palabras sinónimas a las dadas; 12) reconocer el significado de frases, dichos, refranes, historietas, etc.; 13) identificar objetos, palabras, ideas principales, detalles importantes, etc. a partir de instrucciones, etc.

6.2.- Aumentar la atención sostenida.

En cuanto a la atención sostenida, es necesario aumentar su capacidad de concentración en una misma tarea. Para ello se pueden emplear ejercicios como: 1) copiar dibujos iguales o simétricos; 2) construir o completar modelos diversos partiendo de elementos (verbales, numéricos o gráficos) que los constituyen; 3) reproducir un elemento visto una vez; 4) emparejar elementos iguales a otros que se han visto y se retienen en la memoria; 5) ordenar conjuntos de elementos de acuerdo a distintos criterios (alfabéticamente, cronológicamente, por tamaño, por orientación, etc.), etc.

6.3.- Control del estilo impulsivo de respuesta, entrenar estilo reflexivo.

Aplicamos el entrenamiento en las autoinstrucciones de Isabel Orjales, basadas en las autoinstruccions de Meichenbaum. Hacemos unas cartulinas en color, con los dibujos de un niño que se plantea estas mismas preguntas o autoinstrucciones. Los pasos del entrenamiento en autoinstrucciones son: 1.- primero miro y digo todo lo que veo 2.- identificar el problema (¿qué es lo que tengo que hacer?) 3.- ¿cómo lo voy a hacer? 4.- tengo que estar bien atento y ver todas las posibilidades de respuesta 5.- Ya puedo hacerlo. Este paso nos sirve para que el niño recuerde la importancia  del proceso reflexivo previo, necesario antes de coger el lápiz y comenzar la tarea. 6.- ¡Genial! / ¿En qué he fallado? Repaso y la próxima vez no cometeré ese error. El modelado es un proceso de aprendizaje observacional en el que el terapeuta actúa como estímulo para generar conductas, pensamientos o actitudes semejantes en los niños que observan su actuación. Sirve tanto para adquirir conductas o habilidades como para inhibir conductas inapropiadas. Es muy útil para que el niño aprenda a planificar, seguir estrategias, etc. Las autoinstrucciones se aplican en un principio modelados por la terapeuta, quien tiene que actuar como modelo, planteándose todos los pasos y alternativas en voz alta; en las siguientes sesiones, es el niño quien va pasando las cartulinas y se dice a sí mismo las autoinstrucciones en presencia de la terapeuta; Cuando esto está adquirido, se las dice en voz baja; Por último, termina interiorizándolas, sin necesidad de articularlas. Además, entrenamos al niño en descifrar instrucciones escritas. Utilizamos fichas específicas, con dibujos, números y letras. En el enunciado se da una instrucción compuesta por varias partes consecutivas y relacionadas. (Ej.: Colorea de rojo el avión más grande. Cuenta el número de pájaros que hay en el dibujo, y escribe el número en el ala trasera del avión más pequeño). Las pautas entrenadas son leer todo el enunciado y dividirlo por partes, colocando un número al inicio de cada parte. Aplicar aquí los pasos de las autoinstrucciones entrenadas y hacer el ejercicio de manera ordenada.

6.4.- Alcanzar el rendimiento en lecto-escritura exigido para su grupo normativo.

Respecto a los problemas de lectoescritura, el tratamiento sigue una orientación psicopedagógica. Se realizan ejercicios para mejorar la conciencia fonológica, como formar palabras con sílabas desordenadas, discriminar sinfones, completar nombres de dibujos con el mismo grupo consonántico; ejercicios de conciencia semántica, como unir pares de palabras relacionados y hacer frases con ellos, buscar sinónimos o antónimos; ejercicios para mejorar la expresión escrita (transformar objetos en una historia o utilizar palabras dadas para formas una historia; ejercicios de comprensión lectora y ejercicios para mejorar la mecánica lectora.

6.5.- Las rabietas explosivas

se refieren a las situaciones en las que el niño presenta baja tolerancia a la frustración y como consecuencia reacciona de manera desproporcionada y explosiva (pataletas, gritos, golpes, etc.). Utilizamos el programa de TEA del libro “qué puedo hacer cuando exploto”. Éste explica detalladamente las dificultades las reacciones explosivas, adaptado a niños de 6 a 12 años. Para este paciente el programa del libro es de un nivel un ligeramente alto, pero vamos adaptándolo y simplificándolo en los apartados en los que sea necesario. En este programa se contemplan gradualmente ejercicios infantiles para (a) tomar conciencia del problema, identificación de emociones y situaciones que me hacen explotar, motivación hacia el cambio y locus de control interno, en los capítulos del programa: (1) En el asiento del conductor; (2) Un secreto sobre la ira; (3) ¿Te ayuda la ira a hacer amigos?; (4) ¡Fuego!. Cuando estos objetivos están superados, damos paso a (b) Entrenamiento en métodos de extinción de la ira, como entrenamiento en respiración, estiramientos, tensión relajación muscular o actividad incompatible, en los capítulos: (5) Tómate un descanso; (6) Busca pensamientos fríos; (7) Líbrate de la ira de forma segura; (8) Resuelve el problema. En los últimos capítulos del programa se trabajan el reconocimiento de estímulos desencadenantes, las consecuencias negativas a largo plazo, trucos para no explotar y recuerdo de la motivación para el cambio y el locus de control interno, en los capítulos: (9) Cómo reconocer los desencadenantes; (10) Venganza y pelotas de pinchos; (11) Cómo alargar la mecha; (12) ¡Puedes conseguirlo! Este programa es especialmente interesante porque contamos con la colaboración de los padres. Es beneficioso entrenarlo con ellos, y dar el seguimiento, para que sean los propios padres quienes monitoricen el manejo emocional del niño desde casa.  A partir de la 6 sesión (2º mes), comenzamos los ejercicios en casa, a razón de un capítulo a la semana o un capítulo cada dos semanas, según la dificultad. En cada sesión del libro en casa, se va repasando lo aprendido anteriormente, así como se da la pauta a los padres de que insistan en ejercicios aprendidos durante situaciones del día a día, para que el niño aprenda a aplicar lo aprendido y sepa darle utilidad. En sesión,  nos encargamos de comenzar el programa con la identificación de emociones y situaciones  “que me hacen explotar”. A continuación, los padres repiten la identificación de emociones y situaciones, y comienzan con los ejercicios de intervención. Periódicamente en sesión repasamos la marcha del programa. Con el niño, las herramientas adquiridas y la conciencia de éstas. Con los padres las dificultades que aparecen en el manejo y monitorización del aprendizaje de estas herramientas. En clase no podemos intervenir en este aspecto, así que esperamos que las habilidades aprendidas se generalicen a sus reacciones en clase. Al utilizar a los padres como coterapeutas en la aplicación de este programa, garantizamos la mejora a largo plazo y el mantenimiento de los logros conseguidos en la intervención. Las técnicas que se entrenan son técnicas cognitivo-conductuales de identificación y manejo de las reacciones explosivas adaptadas al nivel del niño. Si los padres conocen estas técnicas, pueden utilizarlas ellos también y monitorizar el manejo emocional del niño.

6.6.- Aumentar el cumplimiento de normas y eliminar las conductas disruptivas.

El cumplimiento de normas al inicio del tratamiento supone una dificultad notable en el día a día del niño. Para modificar estas conductas, utilizamos técnicas operantes: Aumento de la tasa de reforzadores positivos, extinción de conductas inadecuadas y refuerzo positivo de conductas alternativas. Comenzamos aplicando las contingencias en sesión y, más adelante, aplicamos pautas específicas en casa y colegio. 6.6.a.- En la consulta, comenzamos con estas técnicas operantes básicas de modificación de conducta desde la primera sesión (1º mes).  Las conductas desadaptativas  elegidas para la intervención son: levantarse de la silla y subirse a la mesa, esconderse debajo o salir del despacho, coger objetos de la sala, quitarse la camiseta, levantar la voz. La frecuencia inicial de estas conductas es alta. Con la aplicación de las contingencias adecuadas, disminuyen en pocas sesiones. Vamos registrando su frecuencia mes a mes (ver tabla y gráfico). Debido a su inquietud motora, permitimos expresamente 3 veces en cada sesión que se levante de la silla o haga alguna actividad con movimiento, siempre que sea de manera justificada, por ejemplo una actividad pautada que se realice expresamente de pie; Pedirle un recado, breve juego como reforzador al terminar la sesión, etc. 6.6.b.- Damos pautas a los padres para que comiencen a intervenir en casa. Preguntamos por 4 cosas que el niño hace bien. Con éstas, comenzamos el 1er mes con el aumento de la tasa de reforzadores positivos. Con esto pretendemos darle la atención que está demandando con estrategias disfuncionales, así como aumentar su tasa de reforzadores y consiguiente autoconcepto y percepción de adecuación al contexto y a la tarea. En el 2º mes introducimos la extinción (6ªsesión) y las habilidades de manejo parentales. Estas habilidades y pautas son: mostrar acuerdo entre ambos progenitores (no contradecirse o permitirle que demande más de uno que de otro en cuanto a cumplimiento de normas); Mostrarse firmes y tranquilos (es decir, evitar las broncas desmesuradas, los gritos, las charlas nerviosas. Pero también evitar las instrucciones dubitativas, o las normas cambiantes);  Ser sistemáticos en la aplicación de consecuencias (ej.: no amenazar con falsos castigos, o prometer falsos premios); Aplicar las consecuencias consistentemente (es decir, aplicar Reforzamiento positivo y Castigo negativo contingentemente a las conductas). En esa misma sesión (2ºmes, 6ªsesión), introducimos las normas en casa. Pedimos que los progenitores se pongan de acuerdo en unas normas  a cumplir en casa. Acordar estas normas con el niño, exponerlas en una cartulina visible e ir observando el cumplimiento. A continuación, una vez que el niño ya ha interiorizado las normas, en la 8ª sesión (3er mes), se pactan las consecuencias: programa de fichas con refuerzo positivo y coste de respuesta. En la sesión 11 (3er mes) introducimos el tiempo fuera. Las conductas adecuadas en casa que los padres refuerzan son: escuchar el cuento que se le lee en la cama, tranquilo; Comer todos los alimentos que se le ponen y terminarse la comida del plato; Cariñoso, saluda sonriente y da un beso a los invitados (abuela y otros familiares); Natación. Sobre estas conductas, las primeras semanas pedimos a los padres que las refuercen explícitamente y lo registren. Con esto, aseguramos que estas conductas adecuadas aumenten y se mantengan. También conseguimos aumentar la tasa de reforzadores que se aplica al niño, para que éste se sienta suficientemente atendido, busque menos llamar la atención con conductas inadecuadas. Respecto a los padres, también es beneficioso comenzar con los reforzadores las primeras semanas, para asegurarnos que los padres entienden la sistematicidad en la aplicación de contingencias, comiencen con el seguimiento de nuestras pautas y vayan obteniendo resultados positivos. Durante las 4 primeras semanas, les pedimos que refuercen explícitamente al menos 4 veces al día cada uno. Cuando introducimos el siguiente paso de la intervención, dejamos de registrar reforzadores, y dejamos a su elección el reforzamiento explícito, recordándoles su importancia y utilidad. Las conductas inadecuadas que queremos extinguir son: gritar, decir palabrotas, pegar a su hermano, y golpear cosas. Entre las normas, introducimos las conductas que queremos instaurar: recoger los juguetes cuando termina el juego, dejar la ropa sucia en el cubo y lavar los dientes antes de dormir. Éstas, las introducimos más adelante, y gradualmente, ya que el objetivo prioritario es eliminar las conductas disruptivas.

Para las normas, introducimos un programa de economía de fichas.

Normas en casa y correspondencia fichas:
– Gritar	Quitar 1 ficha
– Palabrotas	Quitar 1 ficha
– Pegar hermano	Quitar 3 fichas
– Golpear cosas	Quitar 1 ficha
– Recoger juguetes al terminar juego	Ganar 2 fichas
– Ropa sucia al cubo	Ganar 2 fichas
– Lavar dientes antes de dormir	Ganar 2 fichas

Reforzadores canjeables por fichas:
5	Postre rico
10	Cromos
20	Rotuladores o pinturas
30	Libro
50	Lego

6.6.c.- En el colegio, introducimos también las normas. Comenzamos el contacto con el colegio enviando una carta a través de los padres. En ésta explicamos brevemente que estamos trabajando con el niño y que nos gustaría establecer contacto para colaborar y trabajar en la misma dirección. Por normativa del colegio, no nos permiten hacer observación conductual en el aula. Comenzamos la intervención con una conversación telefónica, tras la sesión 11 (3er mes), indicando el aumento de la tasa de reforzadores positivos. En las sesión 14 (mes 4), por teléfono, introducimos el programa de normas para el colegio. Se incluye entre las normas sus conductas problema: pegar o empujar a los compañeros. Damos a la profesora a través de un mail las pautas para establecer las consecuencias, el programa de fichas y el tiempo fuera. En la semana 16 (mes 4) comprobamos por teléfono el grado de acuerdo de la profesora con el programa y los cambios o sugerencias planteadas. Para las normas, introducimos un programa de economía de fichas, similar al de casa. La profesora entrega las fichas según las conductas adecuadas e inadecuadas en el colegio, pero son los padres quienes se encargan del canje de fichas por premios tangibles en casa. Vinculamos ambos programas de economía de fichas, conformando un mismo programa. La cartulina de normas es diferente para casa y colegio, pero la manera de obtener las contingencias (fichas y posteriores premios) es similar. Con esto, conseguimos que el niño generalice lo aprendido en casa al colegio y viceversa.

6.7.- Eliminar las estrategias de escape de la tarea. Aumentar la motivación por el trabajo autónomo.

El escape de la tarea lo realiza a través de demora en el comienzo de la tarea, cambio de actividad, o estrategias de escape, como por ejemplo teatralizar que ronca. Estas estrategias de escape aparecen por factores emocionales asociados a la tarea,  anticipación de la dificultad o fracaso, aprendida por las experiencias escolares de fracaso. Una vez evaluado el nivel del niño en las tareas escolares (test de capacidad, test de lectoescritura), utilizamos actividades sencillas que garanticen el éxito (comenzamos por un nivel por debajo, es decir, por habilidades ya adquiridas y asentadas). Utilizamos asimismo tareas cortas y multisensoriales en la medida de lo posible. Aplicamos mucho refuerzo positivo que lleve a atribución interna de logro “qué trabajador”, “qué bien se te da esto”. Esto lo comenzamos en sesión desde la primera sesión y lo mantenemos todo el tratamiento, aumentando el nivel según sus logros. En casa introducimos tareas semanales, a partir de la sesión 6 (2º mes). Las instrucciones para los padres son: poner la hoja de tarea sobre la mesa. Explicarle que tiene que ponerse a trabajar él solo y que no pida atención o ayuda hasta que no haya terminado la hoja.  Los padres deben dar la instrucción una sola vez, revisar la tarea y atenderle sólo cuando haya terminado. Ante las demandas de atención o consultas, aplicar extinción, y al final de la tarea, aplicar mucho reforzamiento positivo. Mantenemos esta actividad para casa desde la 6ª sesión hasta siempre, para facilitar no sólo mantenerse en la tarea y la motivación por el trabajo autónomo y rápido, sino también para realizar los deberes que tendrá que hacer para el colegio más adelante. Más adelante, aplicamos también la medición del tiempo de tarea, para que él se esfuerce por terminar rápido como variable de logro y por tanto de motivación. En el colegio no introducimos programa, sino que esperamos a que estas habilidades se generalicen. Al eliminar la anticipación de dificultad ante las tareas escolares, mejorar la percepción de capacidad y manejar los factores emocionales, esperamos que estos cambios trabajados en sesión y en casa, se generalicen a otros contextos y por tanto, dejen de provocar escape de la tarea en el colegio.

7.- Resultados de la intervención

7.1.- Mejorar la atención selectiva:

Evaluamos la Atención Selectiva  a través del Test de Atención Selectiva y Concentración (d-2). Se hizo la medición tanto en la evaluación inicial como después de la intervención. No existe baremo, para su edad, así que utilizamos el correspondiente a 8 años. Teniendo en cuenta esta limitación en la valoración, antes de la intervención, se situaba muy por debajo de la media en atención selectiva (centil 2), en concentración (centil 3). Asimismo, estaba muy por debajo de la media en comisiones (centil 5), relacionado con un estilo impulsivo y, sin embargo, destacaba muy por encima de la media en omisiones (centil 95), ya que no cometía ni un solo error por omisión en toda la prueba, relacionado con la atención. En la evaluación posterior a la intervención, encontramos cambios significativos en las puntuaciones:

	Pre test	Post test
Atención Selectiva	2	45
Concentración	3	30
Comisiones	5	class=»center»60
Omisiones	95	95

En las tareas realizadas en sesión se observan mejoras significativas. Disminuye el número de errores en las fichas. Aplicamos una ficha de trabajo de atención selectiva de formato similar antes de la intervención, a mitad y al final de la intervención. Contabilizamos el número de errores por omisión y comisión. Para una ficha de 77 imágenes o símbolos, antes de la intervención, comete 5 errores por omisión y 3 errores por comisión; En la sesión 14 (mes 4) comete un número inferior de errores, 2 errores por omisión y 1 error por comisión; En la sesión 29 (mes 7) para un ficha del mismo formato, compuesta por 77 imágenes o símbolos, no comete ningún error por omisión ni por comisión.

Nº de errores en ficha de atención selectiva:
	PRE	Mes 4	POST
Omisiones	5	2	0
Comisiones	3	1	0

7.2.- Aumentar la atención sostenida:

Evaluamos la atención sostenida con el test de Atención Sostenida CSAT. En la evaluación inicial obtiene una capacidad atencional muy baja (d´=0(0-8)), y sin embargo, una capacidad de discriminación normal-alta (A=62). En la evaluación posterior, obtiene puntuaciones  más altas. Podemos observar un cambio en el Índice de Capacidad Atencional d´, de una puntuación centil 0 a una puntuación centil 30. Contamos con que esta prueba no tiene baremo para niños menores de 8 años, por lo que la puntuación no se corresponde con el grupo normativo de Pedro. Sin embargo, podemos confirmar el cambio en esta variable. Asimismo, la capacidad de discriminación aumenta de una puntación centil 62 a una puntuación centil 70.

	Pre	Post
class=»center»Capacidad atencional  d´	0	30
Capacidad de discriminación  A	62	70

En las tareas que realiza en sesión se observan mejoras en atención sostenida. Al inicio de la intervención, Pedro no es capaz de mantenerse en la tarea más de 55 segundos. Con el trabajo realizado en las sesiones, va aumentando el tiempo el tiempo que se mantiene en una tarea, sin necesidad de instigarle durante la misma tarea, hasta 450 segs (7 minutos y medio).

	PRE	mes 3	mes 5	mes 7	POST
Tiempo mantenerse en la tarea.	55 segs	172 segs	260 segs	436 segs	450 segs

7.3.- Entrenar en estilo reflexivo y el control de las respuestas impulsivas:

En el Test de Emparejamiento de Figuras Conocidas MFF-20, Pedro obtiene puntuación media en Impulsividad (centil 55) y puntuación media-baja en cuanto a Ineficiencia (centil 35), por lo que en esta prueba no da como resultado un estilo impulsivo y se muestra eficaz. Sin embargo, sí se muestra impulsivo según la observación conductual. Asimismo, se observa que no hace uso de estrategias para la resolución de la tarea y repite errores que ya ha fallado. Además, su rendimiento es irregular a lo largo de la misma, y responde al azar en algunos de los ítems. En la evaluación post-tratamiento sus puntuaciones centiles mejoran. Obtiene puntuación baja tanto en Impulsividad (centil 15), como en Ineficiencia (centil 20).

	Pre	Post
Impulsividad	55	15
Ineficiencia	35	20

Los cambios conductuales trabajados, en los que se observa mejora después del tratamiento son: (1) Aumento en el tiempo de latencia de respuesta: en sesión, antes de coger el lápiz, piensa, y cuando tiene la respuesta, entonces escribe; (2) Disminuye el número de ejercicios erróneos por lo leer las instrucciones. En sesión, el niño lee comprensivamente las instrucciones antes de comenzar el ejercicio; (3) Divide las instrucciones de la tarea por partes. Distingue las partes de un enunciado en el que hay varias tareas. Separa las partes con un palito y escribe un número al inicio de cada parte. En sesión utiliza las cartulinas de autoinstrucciones, primero siguiendo el modelado de la terapeuta, después repitiéndose él las autoinstrucciones en voz alta, y con el paso de las sesiones, diciéndoselas mentalmente. En las tareas pactadas de casa, aplica las autoinstrucciones. La madre controlaba en un principio que las repitiese en voz alta. Al final del tratamiento pedimos a la madre que vuelva a comprobar el uso de las autoinstrucciones, preguntando al niño qué se dice al comenzar y realizar el ejercicio. Comprobamos como el niño ha interiorizado estas pautas y las aplica con éxito. Asimismo, le propusimos durante unas semanas que llevara las cartulinas al colegio y las aplicase ante algunas de las tareas, con el conocimiento de la profesora. Esto facilitó que el uso de las autoinstrucciones se generalizase a las tareas escolares y al comportamiento en el aula. En el colegio, los profesores informan de que el niño trabaja de manera más reflexiva. Antes del tratamiento, en los controles del colegio frecuentemente realizaba ejercicios erróneos por no haber leído y comprendido las instrucciones. Después del tratamiento estos ejercicios erróneos disminuyen: se observa cómo ha comprendido el enunciado y realiza el ejercicio que se le pide en el enunciado, con un estilo de respuesta más reflexivo.

7.4.- Entrenar en habilidades de lecto-escritura. Alcanzar el rendimiento de su grupo normativo:

Según la prueba de habilidades metafonológicas y segmentación, en la evaluación previa, el niño presentaba  dificultades para identificar la sílaba medial (eliminar, añadir, comparar si son iguales y elaborar una palabra similar en la sílaba medial), así como alguna dificultad en las tareas con la sílaba inicial (añadir) y con la sílaba final (comparar si son iguales y elaborar una palabra similar en la sílaba final). En la prueba post-intervención, no comete errores en los ejercicios de habilidades metafonológicas y segmentación, lo cual indica que ha adquirido estas habilidades que son prerrequisito para la adquisición de la lectoescritura. En la prueba TALE de lectura y escritura, en la evaluación previa, aparecían ciertas dificultades en la mecánica lectora. Después de la intervención, los tiempos de lectura en sílabas y texto, continúan siendo ligeramente elevados. Disminuyen los errores de silabeo y rectificación, y desaparecen los errores de repetición. En cuanto a la exactitud lectora, en la evaluación previa aparecen dificultades, con muchas sustituciones de vocal y de consonante y una rotación. Después de la intervención no aparecen errores por rotación, y aparecen únicamente dos errores por sustitución de consonante y una sustitución de vocal. En comprensión lectora no aparecían dificultades en la evaluación previa, y vemos como después de la intervención, la comprensión continúa siendo buena e incluso mejora, ya que responde correctamente a todas las preguntas referidas al apartado de comprensión lectora de la prueba. En la evaluación inicial aparecían importantes dificultades en la escritura. Después de la intervención, el grafismo ha mejorado pero continúa sin ser adecuado. Los tiempos de copia se reducen respecto al desempeño inicial, pero continúan siendo algo elevados. El tiempo en el dictado es adecuado. Antes de la intervención, se tumbaba sobre la mesa. Ha mejorado este aspecto conductual de la posición corporal. En exactitud de escritura, aparecían errores notables de ortografía natural, omisiones, uniones y sustituciones. Después de la intervención, mejora la ortografía natural. No comete ningún error de exactitud escritora por unión, sólo dos por omisión y dos por sustitución. Antes de la intervención, no traza bien la “b”, que confunde con la “l”. Después observamos como tiene bien adquiridos estos dos grafemas, realiza un buen trazo y no los confunde. Continúan apareciendo errores en ortografía arbitraria, donde no hemos insistido en la intervención. Mejoran de manera muy importante los factores emocionales asociados a la lectoescritura. El niño ya no muestra rechazo, no tiene verbalizaciones de anticipación de dificultad y no retrasa el comienzo de la tarea. Incluso verbaliza comentarios sobre su ejecución “¡lo he hecho genial!” y de atribución interna “¡qué bueno soy!” Después de la intervención, seguimos observando dificultades en lectoescritura. Se han logrado mejoras en su desempeño, hasta llegar a un nivel académico aceptable para su grupo normativo. Sin embargo, dado que los objetivos principales de la intervención se han logrado (referidos a conducta, atención e impulsividad), se estima oportuno terminar la intervención en este punto, recomendando las ayudas oportunas en el colegio para la adquisición de la lectoescritura. Recomendamos incidir especialmente en mecánica lectora, grafía y adquisición de normas de ortografía. En las tareas, observamos tanto en sesión como en el colegio, que el niño discrimina correctamente fonemas y grafemas, lee y escribe correctamente sílabas trabadas y utiliza prosodia adecuada. Desde el colegio nos informan de que el niño ha alcanzado el nivel necesario para su grupo normativo.

7.5.- Eliminar las rabietas. Entrenar a los padres en manejo conductual de las reacciones explosivas. Entrenar al niño en autocontrol emocional y conductual:

Cuantificamos el número de rabietas o reacciones explosivas y desproporcionadas que aparecen a la semana. Mantenemos este registro a lo largo de todo el tratamiento. Para no saturar a los padres de tareas, entre los meses 3º y 7º, no pedimos el registro todas las semanas, sino que lo pedimos a semanas alternas. A partir del 3º mes las rabietas y reacciones explosivas disminuyen notablemente, pasando de 4 rabietas/semana, a 1 rabieta/semana. Al terminar la intervención, las rabietas desaparecen durante varias semanas consecutivas. El niño verbaliza estar satisfecho con este cambio “¡ya me porto bien!”, y los padres expresan asimismo estar sorprendidos y muy satisfechos con la mejora conductual en este aspecto.

	PRE	2º mes	3er mes	4º mes	5º mes	6º mes	7º mes	POST
Nº Rabietas/ semana	4	5	1	2	0	0	1	0

7.6.- Cumplimiento de normas:

7.6.a.- Cumplimiento de normas en sesión.

En sesión las mejoras en cumplimiento de normas e instrucciones comienzan a verse pronto. Contabilizamos la frecuencia de las conductas inadecuadas, medidas en sesión una vez al mes. Para la conducta levantarse, que aparece al inicio de la terapia 8 veces/sesión, nos proponemos el objetivo de reducirla hasta 3 veces/sesión. Eliminamos de éstas las que suponen conductas disruptivas (subirse a la mesa, salir del despacho,…). Sin embargo, pactamos que pueda levantarse 3 veces de manera controlada, para permitir cierta inquietud motora, utilizada en conductas adecuadas (coger las pinturas del estante, colocar el juego en su lugar, etc.). Para la conducta coger objetos, que aparece 6 veces/sesión al inicio, y se logra el objetivo de eliminar la conducta hasta 0 veces/sesión. Para la conducta quitarse la camiseta, que aparece de manera repetitiva en las primeras sesiones (2 veces/sesión), se logra eliminar la conducta hasta 0 veces/sesión. Para la conducta gritar, que ocurre 2 veces/sesión al inicio de la intervención terapéutica, se logra eliminar hasta 0 veces/sesión. En la gráfica podemos ver como las conductas inadecuadas en sesión disminuyen hasta lograr el objetivo.

Nº conductas/ sesión. Medidas 1 vez al mes.
	PRE	1 mes	2 mes	3 mes	4 mes	5 mes	6 mes	7 mes	8 mes POST
– Levantarse de la silla.	8	4	4	3	3	3	2	3	3
De las cuales: – subirse a la mesa, – esconderse, – o salir del despacho.	4	2	class=»center»1	0	class=»center»0	1	0	class=»center»0	0
– Coger objetos.	6	3	3	2	0	0	1	0	0
– Quitarse la camiseta.	2	1	0	1	0	0	0	0	0
– Gritar.	2	0	0	0	0	0	0	0	class=»center»0

7.6.b.- Cumplimiento de normas en casa.

Obtenemos progresivamente un aumento significativo de las conductas adecuadas (tanto las que ya presentaba previamente como las nuevas instauradas). Los padres comprueban como las 4 conductas adecuadas que refuerzan sistemáticamente aumentan, y aprenden así la importancia y utilidad del reforzamiento positivo. Posteriormente en la intervención, les recordamos que pueden utilizarlo con otras conductas que quieran mantener o instaurar. Asimismo, las conductas disruptivas o inadecuadas, disminuyen. Pedimos a los padres que registren su frecuencia. Un registro inicial, un registro tras la 6ª semana (2º mes), cuando introducimos las primeras normas, un registro la semana de la 15ª semana (4º mes), cuando ya está implantado todo el programa, y un registro POST tratamiento, la semana de la sesión 29ª (8º mes). En las mediciones de la 6ª semana, vemos como aumentan las conductas disruptivas, por el efecto paradójico que supone la extinción cuando comienza a aplicarse. Previamente se había explicado a los padres que esto podía suceder para que no se alarmasen y continuasen aplicando las pautas de manera sistemática. En las siguientes mediciones se observa como la aplicación consistente de las contingencias adecuadas produce el efecto deseado sobre las conductas. Las conductas disruptivas en casa disminuyen hasta el nivel previsto y los padres conocen las pautas de manejo.

	Frecuencia de conductas disruptivas en CASA
	Gritar	Palabrotas	Pegar hermano	Golpear cosas	Total
PRE	4	5	2	3	14
6ª semana	6	6	1	1	14
15ª semana	2	1	0	0	3
POST. 29ª semana	1	0	0	0	1

En las últimas sesiones, para preparar el seguimiento les indicamos que podremos utilizar estas herramientas en el futuro, para eliminar, aumentar o instaurar nuevas conductas según la evolución del niño y las necesidades que se detecten en la familia. Así mismo nos aseguramos de que se sienten seguros con las pautas aprendidas, para enfrentar nuevas dificultades o recaídas si surgieran.

7.6.c.- Cumplimiento de normas en el colegio.

En clase, la profesora informa de que la frecuencia de conductas disruptivas ha disminuido hasta dejar de presentar un problema de conducta en el aula. Siguen aparenciendo conductas desobedientes, pero de menor intensidad y de frecuencia aceptable según el criterio de los profesores. Con el paso de las sesiones, según va funcionando el programa de economía de fichas, debemos ir quitando reforzadores continuos, para pasar a reforzamiento intermitente. Cambiamos los reforzadores materiales, por reforzadores verbales, sociales y autoreforzamiento positivo. Paulatinamente, llevamos al desvanecimiento del reforzamiento explícito de estas conductas ya adquiridas. Haber introducido un programa de economía de fichas coordinado entre casa y colegio, nos ofrece la ventaja de que las mejoras conductuales de casa se transfieren al colegio y viceversa. Esta transferencia de conductas no premiadas en el otro contexto, también nos ayuda en el desvanecimiento del programa manteniendo los logros conductuales establecidos.

7.7.- Eliminar las estrategias de escape de la tarea. Aumentar la motivación por el trabajo autónomo:

Observamos como el niño disminuye el uso estrategias de escape de la tarea tanto en sesión como en casa. En sesión aparecen autoverbalizaciones positivas indicadoras de una mejora en su autoconcepto, ej.: “¡qué listo soy!”. Comienza las fichas motivado, lo que indica que disminuye la anticipación de dificultad. En casa los padres informan de que se sienta él solo a hacer la tarea cuando se le indica y en muchas ocasiones no se levanta hasta que termina (ante tareas sencillas y breves). En el colegio cesan las quejas diarias sobre su mala conducta en los ratos de trabajo individual y los profesores informan de que es capaz de mantenerse haciendo una ficha y disminuyen las conductas de levantarse continuamente, cesar el trabajo o demandar atención.

8.- Discusión

En los casos infantiles en los que se sospecha el diagnóstico de TDAH, la evaluación exhaustiva resulta muy importante, ya que permite, no sólo establecer un diagnóstico claro, sino también determinar la problemática detallada, y así intervenir específicamente sobre el nivel de déficit en cada aptitud y proceso. En este caso, se determinó el nivel de déficit para cada cuestión específica, lo cual permitió intervenir con éxito sobre sus dificultades individualizadas y mejorar su rendimiento en éstas. Asimismo, en un caso como éste, en el que aparecen conductas inadecuadas, así como déficits conductuales, es importante determinar las conductas problema y las contingencias que las mantienen. Un análisis funcional detallado guía la aplicación de las técnicas de modificación de conducta. Es necesario informar a los padres de la funcionalidad de las contingencias, para entrenarles en la aplicación de técnicas operantes en casa. En los casos infantiles que cursan con dificultades en el colegio, es esencial contar con la colaboración estrecha con profesor y orientador. En este caso, pudimos contar con su colaboración en la aplicación sistemática del programa de economía de fichas. Sin embargo hubiera sido positivo contar con ellos en una sesión de observación en el aula, así como la posibilidad de una sesión presencial conjunta, ya que la comunicación fue en todos los casos telefónica o por correo electrónico. El clima que se estableció con el colegio fue de colaboración en todos los casos, pese a las negativas que respondieron en algunas ocasiones. En la intervención con niños impulsivos, para trabajar las reacciones impulsivas, rabietas o reacciones emocionales desproporcionadas, una técnica bien extendida es la técnica de la tortuga. Ésta es breve y de fácil comprensión y explicación. Sin embargo, en esta intervención, hemos considerado oportuno aplicar el programa “qué puedo hacer cuando estallo”. Éste es más extenso, ofrece diversas técnicas a lo largo de las sesiones. Se decidió aplicar debido a que las reacciones explosivas en el niño eran frecuentes e intensas, y contábamos con una fuerte colaboración por parte de los padres. Que los padres hayan ido aplicando y conociendo el programa nos facilita el mantenimiento de los resultados a largo plazo, ya que conocen técnicas que utilizar con su hijo para ayudarle en su manejo emocional. Los resultados obtenidos con este caso han sido positivos. Se le dio el alta tras haber conseguido y consolidado cambios en los objetivos planteados, en  aspectos conductuales del niño, en aspectos de rendimiento  y en cuestiones de manejo parental y adaptación al colegio. Sin embargo, se trata de un niño con TDAH, que posiblemente vuelva a necesitar apoyo e intervención más adelante. Conocemos cantidad de estudios longitudinales sobre la comorbilidad del TDAH con otros trastornos en la niñez, adolescencia y vida adulta. (López J.A., Serrano I., Delgado J., 2004; Fuente de la, J.E., 2003). En las sesiones de seguimiento, se refuerza a los padres por su buen manejo conseguido, animándoles a afrontar con el mismo buen manejo las dificultades que puedan aparecer en un futuro. Sin embargo, también se hace una prevención de recaídas, explicándoles que volver a pedir apoyo en un futuro no supondría fracaso, sino que retomaríamos el trabajo para volver a conseguir buenos resultados.