En esta página se presentan las características generales del trastorno por déficit de atención e hiperactividad. Se da la definición del trastorno, los subtipos que se han detectado, los datos epidemiológicos existentes, la etiología que se supone, la evolución que suele tener si no se trata y el tratamiento cognitivo conductual con la evaluación necesaria para realizarlo.
Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad.
Definición
Una buena definición es la de Barkley (1997) “trastorno del sistema ejecutivo del cerebro que provoca problemas en el manejo de la conducta del niño, disminuyendo la capacidad de guiar su comportamiento en su preparación para eventos futuros, así como en la autorregulación del afecto y de la motivación”. Todo esto, puede interferir negativamente en su evolución escolar, pudiendo presentar un menor rendimiento académico debido a sus dificultades de atención y su escaso autocontrol conductual, consecuencia en las deficiencias que presenta en la reflexión y generalización de respuesta, actuando de forma menos madura que el resto de los alumnos.
Según el DSM- IV- TR (APA, 2002) las características de los niños que presentan el TDAH son: síntomas de desatención y/o hiperactividad /impulsividad que han persistido durante 6 meses y son más frecuentes y graves que los que presentan los individuos de su edad (criterio A), que aparecen antes de los 7 años (criterio B) y se presenta en diferentes ámbitos, como en el colegio, en casa o en el trabajo si son adultos (criterio C), que causan alteraciones clínicamente significativas en su funcionamiento social, académico o laboral (criterio D), y no aparecen en el curso de otro trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicológico y no se explica mejor por otro trastorno mental (criterio E). Se distinguen tres subtipos diferentes en función de las características predominantes los últimos 6 meses. Dentro del diagnóstico, puede predominar el déficit de atención (TDAH con predominio de déficit de atención), la hiperactividad/impulsividad (TDAH con predominio hiperactivo-impulsivo) o ambos (TDAH combinado), formándose tres subtipos del TDAH.
Sin embargo, cabe citar que según Servera, Bornas y Moreno (2001), ni las conceptualizaciones ni las relaciones entre los síntomas parecen estar claras.
Numerosos investigadores valoran el “déficit en el control inhibitorio de la conducta” como la alteración central del síndrome y han relacionado este déficit con una disfunción del sistema ejecutivo (Douglas, 1989; Ozonoff, 1996; Barkley, 1997, 1998 y 2003; Quay, 1997; Goldstein, 1999 y Pennington y Wagner, 2000). Esto se manifiesta en comportamientos impulsivos, que se producen por la notoria incapacidad para inhibir los impulsos y los pensamientos. Este déficit interfiere en las funciones ejecutivas, cuya actuación permite superar las distracciones, plantearse unos objetivos y planificar la secuencia de pasos necesarios para lograrlos (Martín-González, R., González-Pérez, P. A., Izquierdo, M., Hernández-Expósito, S., Alonso, M. A., Quintero, I. , 2008). Estas explicaciones ayudan a explicar la variedad de síntomas y dificultades de la hiperactividad. .
Barkley (1997) establece que los niños con TDAH tendrían dificultades en los siguientes procesos: 1) inhibir respuestas inmediatas a un determinado estímulo o evento; 2) interrumpir una respuesta activada ante una orden o ante el feedback de sus errores (sensibilidad a los errores); 3) proteger ese tiempo de latencia y el periodo de autorregulación (control ejecutivo) de fuentes de interferencia (control de interferencias o resistencia a la distracción).
Las investigaciones realizadas sobre los TDAH coinciden en señalar que el déficit primario se debe a una disfunción ejecutiva. Esto ha hecho que gran parte de los estudios realizados desde el marco teórico de la neuropsicología asuman un problema en la corteza prefrontal. De este modo se entiende que el TDAH puede ser: disfunción del lóbulo frontal; retraso en la maduración del funcionamiento frontal; disfunción de los sistemas fronto-subcorticales (Romero-Ayuso, D. M., Maestú, F., González-Marqués, J., Romo-Barrientos, C.; & Andrade, J. M., 2006). Además, Shue y Douglas (1992) encontraron peores niveles de rendimiento de los niños hiperactivos en test neuropsicológicos implicados en funciones del lóbulo frontal.
Los niños con TDAH no tienen problemas de almacenar y recuperar información de la memoria, pero si con la memoria de trabajo, es por eso que en numerosos estudios se ha encontrado que son menos organizados o planifican peor sus estrategias de aprendizaje y en general realizan peor el trabajo escolar. En los estudios realizados por Martín-González, et al. (2008) se aprecia un bajo rendimiento de la población TDAH en las tareas de planificación, de inhibición, de flexibilidad cognitiva, de fluidez verbal y de memoria trabajo.
La atención se considera una constructo multidimensional cuyos tres componentes más relevantes son: atención sostenida (mantener la atención en alerta, medido a través del rendimiento en tareas monótonas sencillas); atención selectiva (focalizar la atención desechando los elementos distractores e irrelevantes, concentrándose en la tarea) y control de la ejecución (inhibir la tendencia a responder de manera automática e irreflexiva). (Tudela, 1992 Castillo, 2009; Lehman, Naglieri y Aquilino, 2010 ).
El planteamiento inicial fue propuesto por Michael Posner en un modelo jerárquico de procesos atencionales (Posner y Petersen, 1990 ; Posner y Raichle, 1994 ). El primer proceso es el sistema de alerta y permite atender identificando los elementos nuevos, extraños o raros del contexto y reaccionar automáticamente ante ellos. Mantener la atención en alerta (atención sostenida) permite identificar los cambios del contexto y responder automática y rápidamente. El segundo sistema hace referencia a la atención espacial o visual y está relacionado con la identificación de los objetos. Enfocar o seleccionar un área restringida nos permite atender sólo a lo relevante y, en su caso, responder con eficacia. El tercer sistema es el control ejecutivo, el control de las acciones ante el evento, objeto identificado, instrucción o tarea que constituyen el problema al que se enfrenta el individuo. Específicamente se refiere al cambio del curso de acción automatizado, a la reflexión e inhibición de acciones inmediatas y automáticas que, potencialmente, podrían no ser eficaces o productivas. El sistema global que regula la atención depende del nivel de activación y/o motivación del individuo.
1.2.- Subtipos de TDAH.
1) Trastorno por déficit de atención con hiperactividad predominante inatento. Son los niños que Barkley, denomina TDA (Trastorno con Déficit de Atención), pues no presentan el componente de hiperactividad. Son descritos como más ansiosos o miedosos, son más aprensivos que los demás niños de su edad, con tendencia a soñar despiertos, los padres les definen como aletargados, perezosos y lentos en sus movimientos. Parece que los niños con TDA tienen dificultad en discriminar la información dada en las instrucciones y su filtro mental tiene menos capacidad en separar lo importante de lo irrelevante (Barkley, 2000 ref ). Su incapacidad para mantener y cambiar deliberada y adecuadamente el foco de atención, afecta en la mayoría de los casos el rendimiento escolar. No suelen manifestar comportamiento disruptivos, se comportan bien y guardan silencio, por lo que pasan desapercibidos en el aula (Miranda, Amado y Jarque, 2001).
2) Trastorno por déficit de atención con hiperactividad subtipo predominante hiperactivo-impulsivo. Manifiestan un exceso de actividad motora y escaso autocontrol. Parecen incasables, son muy inquietos y tienen dificultades para permanecer sentados. Incluso cuando están sentados suelen mover los brazos y las piernas, manipulan los objetos hasta que los rompen y hacen ruidos improcedentes.
La impulsividad se manifiesta en dificultades para demorar gratificaciones, respetar turnos, y seguir las normas del aula y del hogar. Son muy impacientes y no piensan en el peligro que les pueden derivar sus conductas, por lo que a menudo sufren accidentes. Se frustran fácilmente y a menudo tienen estallidos emocionales. Todas estas manifestaciones repercuten negativamente en las relaciones con los demás. Realizan las tareas escolares de forma descuidada y precipitada, por lo que sus trabajos suelen estar incompletos y con muchos errores (Miranda, Amado y Jarque, 2001).
3) Trastorno por déficit de atención hiperactividad subtipo combinado, (presenta síntomas atencionales e hiperactivos – impulsivos). Manifiestan tanto síntomas de inatención como de hiperactividad-impulsividad. Sus déficits afectan negativamente tanto al comportamiento como al aprendizaje. Es el grupo con un mayor prevalencia.
1.3.- Datos epidemiológicos del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad.
El Trastorno por déficit de atención y/o hiperactividad (TDAH) es el trastorno con mayor incidencia en la población infantil, afecta a entre un 3% y un 7% según la American Psychiatric Association (APA, 2002). Para Barkley (2006) los índices oscilan entre un 7 y un 17 % de niños en edad escolar, y según Servera (1999 ) la tasa de prevalencia sería de 5 % en la población normal, pudiendo quintuplicarse en la población clínica infantil.
En función del género, es 3 a 1 (varón/mujer) (Rebollo y Montiel, 2006), Las niñas presentan mayor frecuencia de problemas de inatención y cognitivos, teniendo los niños mayor sintomatología de impulsividad o agresividad (Rodríguez Sacristán, J. 2000). Según la revisión de Barkley (2000) muestra que la prevalencia oscila entre el 1-3 % en niñas y entre el 3-8 % en niños.
1.4.- Etiología del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad.
Existe una amplia literatura de los factores causales del TDAH, biológicos y hereditarios, y psicosociales, así como la interacción entre ambos.
La trasmisión hereditaria demuestra que los hijos de padres con TDAH tienen hasta un 50 % de probabilidad de tener el mismo problema, y parece que los factores genéticos explican entre un 50 y un 70 % de los síntomas del TDAH (Faraone S.V., Biederman J., Mick E., Williamson S., Wilens T., Spencer T., 2000).
Parece probable que los genes implicados en la trasmisión del trastorno, sean los encargados de dirigir la forma del cerebro de utilizar la dopamina, esto hace que se generen receptores menos sensibles a la dopamina, o transportadores muy eficaces que absorben la dopamina tan rápidamente que no dejan al neurotransmisor tiempo suficiente para adherirse a los receptores dopaminérgicos de una neurona vecina, con el resutado de un proceso de transmisión de la dopamina defectuoso ( Cook E.H, Stein MA, Krasowski MD,Cox NJ, Olkon DM, Kieffer JE, Leventhal BL., 1995)
Esta disfunción en el proceso de transmisión de la dopamina en los sujetos con TDAH se manifiesta en un déficit en la inhibición conductual y el autocontrol, que impide a los sujetos hiperactivos interiorizar y aplicar adecuadamente las cuatro funciones ejecutivas necesarias para implicarse con éxito en actividades mentales: memoria de trabajo, interiorización del lenguaje autodirigido, control de las emociones y la motivación.
No se conocen las causas inmediatas, pero estudios muy recientes señalan un funcionamiento defectuoso de determinadas regiones cerebrales. En particular, la corteza prefrontal derecha, dos de los ganglios basales (el núcleo caudado y el globo pálido), y algunas zonas del cuerpo calloso que vinculan las regiones cerebrales frontales y parietales tienen un tamaño más reducido en los niños hiperactivos respecto a los niños normales. Castellanos y Acosta (2002).
Por otro lado, aunque las investigaciones recientes no apoyan la causa ambiental del TDAH, no puede olvidarse que las interacciones entre los factores orgánicos y ambientales, tales como un pobre ejercicio de la paternidad, psicopatologías de los padres, baja situación socioeconómica o estrés psicosocial de la familia, tienen una gran importancia en la modulación del trastorno.
1.5.- Evolución y pronóstico del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad.
Más del 80 % de los niños que tienen TDAH en la infancia continuarán en la adolescencia y el 65% también en la edad adulta (Barkley , 1995).
Antes de los 5 años tienen un desarrollo motor precoz, son inquietos, comienzan pronto con deambulación, tienen rabietas fácilmente, buscan atención constante, no parecen tener cuidado ni sensación de peligro, son desobedientes, oposicionistas y desafiantes (Joselevich, 2000).
Cuando el TDAH incide con mayor gravedad es en la edad escolar, donde comienzan a tener problemas en la adquisición y aprendizaje lecto-escritor.
En la adolescencia, según Barkley (1995), la hiperactividad va disminuyendo, comenzando una sensación subjetiva de inquietud, aunque el 70 % aún presenta síntomas de atención e impulsividad. La hiperactividad se convierte en trastornos de conducta en un 43%, con peligro de conductas de riesgo.
Hay algunos factores parecen determinar y modular la evolución de los síntomas del TDAH a largo plazo. Así, los sujetos hiperactivos con un bajo nivel de inteligencia tienen peor pronóstico, en comparación con los sujetos cuyo funcionamiento intelectual es bueno. Otra de las variables que puede marcar diferencias en cuanto al ajuste psicosocial del sujeto es el sexo, puesto que los niños hiperactivos, tienen un notable riesgo de experimentar posteriormente conductas antisociales.
Además, los problemas de comportamiento asociados a la hiperactividad son el principal determinante de un pronóstico desfavorable del TDAH, puesto que parece predecir posteriores conductas antisociales y alcoholismo. La evolución de la hiperactividad en un sujeto también parece diferir en función del subtipo de TDAH que presente, de forma que será menos favorable para los subtipos predominantemente hiperactivo-impulsivo y combinado, en comparación con el subtipo predominantemente inatento.
Por último, las variables relativas al sistema familiar, es decir, la existencia de problemas psicopatológicos en los padres, bajo nivel socioeconómico y aplicación de pautas de disciplina inconsistentes predicen en gran medida el desajuste socio-personal futuro de los sujetos hiperactivos.
1.6.- Evaluación del TDAH.
No se ha encontrado un marcador biológico del trastorno por déficit de atención con hiperactividad que esté consensuado, por lo tanto el diagnóstico depende de los síntomas. Barkley, (2000), afirma que no se debe diagnosticar el TDAH nunca basándose únicamente en las puntuaciones de cuestionarios completados por padres o profesores. Se requiere hacer una evaluación más completa para hacer el diagnóstico y debe de cumplir todos los criterios característicos del trastorno antes de que el profesional emita el diagnóstico.
Los componentes más importantes de una evaluación profesional y exhaustiva de un niño con TDAH son (Barkley, 2000): 1) La entrevista clínica con los padres y el niño; 2) El examen médico y neurológico (cuando sea necesario); 3) Escalas de evaluación del comportamiento contestadas por los padres; 4) Una entrevista con el profesor o los profesores del niño; 5) Escalas similares de valoración del comportamiento del niño contestadas por el profesor/es; 6) Administración de pruebas de capacidad general y aptitudes específicas implicadas en la aparición y curso del trastorno.
Para evaluar la atención es necesario medir los tres diferentes tipos de atención sobre los que parece haber consenso actualmente: atención sostenida (mantener la atención en alerta, medido a través del rendimiento en tareas monótonas sencillas); atención selectiva (focalizar la atención desechando los elementos distractores e irrelevantes, concentrándose en la tarea) y control de la ejecución (inhibir la tendencia a responder de manera automática e irreflexiva). (Posner y Peterson, 1990; Tudela, 1992; Heaton S.C., Preston AS. , Fennell E.B. , Puyana O.E. , Gill N., Johnson J. H. , 2001; Castillo, 2009; Lehman, Naglieri y Aquilino, 2010; ). Para ello, entre las pruebas de discriminación visual que se emplean actualmente en España, se encuentran el D2 (Brickenkamp, 2002), el test de Touluse-Pieron (Touluse y Pieron, 1992 ), la Escala Magallanes de Atención Visual (EMAV, García y Magaz, 2000 ) y el test de Caras. Los test de atención continua (CPT, Continuos Performance Test), se administran mediante ordenador y están basados en la teoría de detección de señales (TDS). Las CPT miden fundamentalmente arousal (tasas de targets muy elevadas que demandan continuo estado de alerta y memoria de trabajo). Los CPTs son especialmente sensibles a los efectos del tratamiento farmacológico en niños (Conners, Eisenberg y Barcai, 1967). Dentro de esta categoría está el Test de Atención Sostenida para Niños (CSAT, Servera y Llabrés, 2004 (Santacreu, Shih y Quiroga, 2011; Servera, M. y Llabrés, J. 2004 ref; Conners, 2004). Para medir impulsividad, se puede aplicar el Test de emparejamiento de figuras conocidas: MFF-20 (Cairos y Cammock, 2002).
Además, para una evaluación diagnóstica exhaustiva, es conveniente aplicar pruebas de capacidad general, deglosada en capacidad verbal, visoespacial, memoriad de trabajo y velocidad de procesamiento. Los niños con TDAH no presentan problemas de CI, aunque en las subescalas de Memoria de Trabajo y Velocidad de Procesamiento medidas con la Escala de Inteligencia WISC-IV (Weschler, 2005 ref), suelen presentar puntuaciones inferiores a la media poblacional.
Pruebas de Funciones Ejecutivas, como la Escala ENFEN (Evaluación neuropsicológica de las funciones ejecutivas en niños, (Portellano et al., 2009 ref). Pruebas complementarias como el Test de Stroop (Evaluación del control inhibitorio de interferencia frente a estímulos de doble input) y la Figura Compleja de Rey.
Frecuentemente, el TDAH tiene comorbilidad con Dificultades de Aprendizaje. Por ello, es conveniente evaluar aprendizaje y memoria. Asimismo, evaluar habilidades metafonológicas y aprendizaje de lectura y escritura.
1.7.- Tratamiento del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad.
El tratamiento psicológico cognitivo -conductual intenta lograr la generalización de los efectos a lo largo del tiempo y de las situaciones. Este tratamiento está orientado, fundamentalmente, a la autorregulación, al control de la irritabilidad y a la mejora de la comunicación , así como a facilitar un entorno adecuado en el que el niño con TDAH pueda crecer y desarrollarse de forma adecuada a pesar del trastorno. En el tratamiento se ha visto la eficacia de la inclusión de los profesores en el tratamiento (Barkley 1994)
Se emplean tanto técnicas de modificación de conducta como procedimientos cognitivo-conductuales. Las técnicas de modificación de conducta se basan en el condicionamiento operante y parten de la premisa de que las conductas están modeladas por contingencias ambientales, cuya modificación producirá a su vez cambios en comportamientos concretos.
Se evalúan las conductas problemáticas del niño, se determina qué le estimula a cambiar y se deciden qué cambios serían apropiados. En concreto el reforzamiento positivo de conductas adecuadas y la extinción de conductas desadaptativas son herramientas operantes de demostrada eficacia.
También son útiles las técnicas de moldeamiento y de modelado. Las técnicas cognitivas tienen por objetivo que el niño aprenda a regular su conducta, haciendo hincapié en la relación entre las conductas y sus consecuencias. Las más exitosas con niños con TDAH son: la autoevaluación reforzada, el entrenamiento en solución de problemas, los métodos de autocontrol y el entrenamiento en autoinstrucciones (Meichembaum y Goodman, 1971). Esta técnica tiene por objetivo que el niño aprenda a hablarse interiormente de modo que le resulta más fácil pensar y tomar conciencia de lo que puede o quiere hacer.
En el tratamiento psicopedagógico se incluyen pautas a profesores, consideraciones metodológicas y referentes a la organización de aula. Es muy importante el uso de reforzadores, sobre todo sociales. Así mismo, se recomienda el empleo de autoinstrucciones por parte del psicólogo, de modo que se modele la ejecución de cada tarea propuesta.
La opción más aceptada es la combinación de tratamiento farmacológico, conductual y cognitivo. En el tratamiento farmacológico del TDAH lo más frecuente es el uso de fármacos estimulantes, aunque también se emplean antidepresivos y tranquilizantes. Entre los fármacos estimulantes, el que goza de mayor apoyo es el metilfenidato. Wender (2002)
Para el tratamiento concreto de la atención, desde la psicología cognitiva y la neuropsicología, se han desarrollado programas y ejercicios destinados a entrenar y regular los procesos atencionales. Entre los programas más conocidos para niños se encuentra el “Programa de entrenamiento en focalización de la atención. ENFOCATE” (García Pérez, 1998). Está estructurado de modo que al principio se proponen fichas con tareas más breves y sencillas, aumentando progresivamente la amplitud y dificultad de la tarea. De esta manera, se va produciendo un entrenamiento o moldeamiento del tiempo de atención sostenida a un mismo estímulo por parte del niño. Otro programa también muy conocido es “PIAAR: programa de intervención educativo para aumentar la atención y la reflexividad” (Gargallo, 1996), este no sólo se basa en la capacidad atencional, sino que también se centra en el estilo cognitivo (reflexividad- impulsividad). Los niños impulsivos tenderán a dar respuestas rápidas, dedicando poco tiempo a analizar los datos y cometiendo muchos errores. En cambio, los niños reflexivos, se tomarán más tiempo para analizar los datos y las diferentes alternativas disponibles, cometiendo menos errores.
2.- Identificación del paciente y motivo de consulta:
Para un niño de 6 años, que cursa 1º de Primaria y que acude a consulta para que se realice una evaluación psicológica de las dificultades de atención, aprendizaje, impulsividad y conducta que presenta su hijo, se pasaron las siguientes pruebas:
2.1.- Pruebas de evaluación administradas
Para valorar todos estos aspectos, se emplearon las siguientes estrategias e instrumentos de evaluación:
- Entrevista.
- Historia clínica.
- Observación conductual.
- Evaluación psicológica:
- Escala de Inteligencia Wechsler para Niños IV (WISC-IV).
- Test de Atención Selectiva y Concentración (d-2)
- Test de Emparejamiento de Figuras Conocidas-20 (MFF-20)
- Test de Atención Sostenida para Niños (CSAT).
- Evaluación Neuropsicológica de las Funciones Ejecutivas en Niños (ENFEN).
- Test de colores y palabras (Stroop).
- Figura de Rey.
- Cuestionario de Evaluación de la conducta de Niños y Adolescentes para padres-profesores (BASC).
- Cuestionario DSM Padres.
- Cuestionario DSM Profesores.
- EDAH.
– Evaluación del aprendizaje:
- Test de Memoria y Aprendizaje (TOMAL).
- Test de Aprendizaje Verbal. España-Complutense Infantil (TAVECI).
- Prueba de Segmentación lingüística y habilidades metafonológicas. (Adaptación de ILD).
- Test de Análisis de Lectura y Escritura (TALE).
– Cuestionario para el colegio.
Agosto 2013
