La enuresis nocturna

La enuresis nocturna su evaluación y los métodos conductuales utilizados en su tratamiento..

Evaluación y tratamiento de la enuresis nocturna

Evaluación conductual

La enuresis nocturna con mucha frecuencia es diagnosticada y tratada por el pediatra en Atención primaria. No obstante, muchos de los casos son directamente tratados por un/a psicólogo/a clínico/a especialista en infanto-juvenil o derivados a los/las psicólogos/análisis situacional cuando el médico no tiene éxito en su primera intervención. La evaluación que se lleva a cabo debe ser médica y psicológica, puesto que se trata de un problema psicofisiológico, y por lo tanto hay que descartar prioritariamente la presencia de posibles anomalías urológicas o neurológicas responsables del trastorno y determinar las circunstancias ambientales que pueden estar manteniendo el problema.

En primer lugar, se realiza una anamnesis detallada, sobre la posible existencia de patología orgánica e infecciones. Lleva a cabo una exploración física donde examina diferentes partes del cuerpo como la zona lumbar para excluir signos de afección medular (alteraciones del color de la piel, fistulas, etc), la parte abdominal para descartar masas renales que pueden obstruir las vías urinarias o los genitales para evaluar la presencia de fimosis o sinequias en los labios menores entre otras afecciones que pueden estar causando el problema. De manera complementaria, se realizan cultivos y análisis de orina para determinar posibles alteraciones en la densidad urinaria o la presencia de infecciones en el tracto urinario.

Una vez realizadas las pruebas médicas y descartada la existencia de problemas orgánicos, se procede a realizar una evaluación conductual por la/el psicóloga/o, que tiene por objetivo determinar los factores antecedentes y consecuentes funcionalmente asociados con el problema, para diseñar un tratamiento individualizado y ajustado al caso. En esta exploración se incluye la entrevista clínica, los registros conductuales y los cuestionarios.

La entrevista clínica se realiza con los padres y el/la niño/a, donde se exploran las posibles áreas relacionadas con la naturaleza del problema (Bragado, 2009).

Análisis de la conducta enurética y factores evolutivos.

Se trata de determinar si se trata de una enuresis primaria o secundaria. Se considera primaria si el niño no ha estado nunca seco y secundaria cuando el niño/a ya ha estado nunca seco durante un periodo de seis o más meses. En el caso de la enuresis secundaria, se investigan los posibles eventos estresantes o factores relacionados con el inicio del problema: la separación de los padres, la muerte de un familiar, el inicio o cambio de colegio (sobre todo en el comienzo de preescolar), nacimiento de hermanos/as, hospitalización, entre otros. La presencia de trastornos afectivos y del comportamiento, así como la vivencia de situaciones estresantes está relacionada significativamente con la aparición de enuresis secundaria. Así mismo, la exposición a eventos estresantes antes de los 4 años está relacionado con enuresis frecuente y persistente.

Estos datos señalan la importancia de realizar una evaluación pormenorizada de los factores psicosociales que pueden tener un papel importante en la aparición y curso del trastorno. Así como la importancia de dirigir la intervención, no solo a tratar el problema enurético perse, sino también a abordar las consecuencias psicológicas, cognitivas y emocionales derivadas del mismo y de la exposición a posibles sucesos o experiencias estresantes que sucedieron en el trascurso vital del niño. A pesar de que algunas investigaciones señalen que las repercusiones psicológicas (emocionales, cognitivas o comportamentales) remiten de forma espontánea cuando se consigue la continencia urinaria (Zink, Freitag, y Von Gontard, 2008), no en todos los casos sucede de tal manera. Por ello, es necesaria la intervención de psicólogos/as sanitarios/as especializados/as en este ámbito de actuación.

Enuresis nocturna y diurna

En la evaluación de la conducta enurética, también es importante conocer si existe control de la micción durante el día y si ha adquirido habilidades relativas al control vesical (capacidad para discriminar el nivel de llenado de la vejiga, retención orina y retraso de la micción por un tiempo) y si posee también un adecuado control intestinal (estreñimiento o encopresis). Además, es fundamental evaluar las consecuencias (refuerzos o castigos) sobre el hecho de mojar o mantener la cama seca.

Otros factores que el psicóloga/o tiene en cuenta en su evaluación son:

Historia familiar de enuresis.

Conocer si otros miembros de la familia han tenido el mismo problema. Esto permite determinar las actitudes y expectativas que tienen respecto a la posible solución de enuresis y corregir aquellas ideas erróneas que interfieran en la intervención.

Tratamientos anteriores y otros medios utilizados para solucionar la enuresis.

Explorar los tratamientos farmacológicos o conductuales empleados previamente permite conocer por qué han fracasado y así programar de forma más adecuada y ajustada la intervención, evitando cometer los mismos fallos. Así mismo, es muy útil identificar que estrategias han utilizado los padres para ayudar a sus hijos a manejar el problema, con el fin de analizar por qué no han funcionado y poder corregir algunas pautas para que sí pueden ser eficaces.

Existencia de otros problemas psicológicos.

Evaluar la coexistencia con otros trastornos como el miedo a los ruidos, a la oscuridad, terrores nocturnos, ansiedad o depresión, puesto que pueden ser precipitantes o aparecer a la vez y consecuentemente interferir con el problema. La presencia de enuresis no solo tiene una alta cormobilidad psicopatológica, sino que incrementa la presencia de cuadros de malestar emocional (estrés, enfado, frustración, inseguridad, asco y rechazo del propio cuerpo, vergüenza) y estigmatización por parte de los demás. La enuresis puede ser fuente de vergüenza y provocar burlas por parte de los iguales o castigos por parte de los adultos (progenitores y profesores). Como consecuencia de ello, pueden aparecer sentimientos de baja autoestima y síntomas subclínicos de ansiedad y depresión (Sauceda-García, et al. 2006)

Entorno familiar.

Evaluar cómo es el ambiente afectivo, el tipo de relación existente entre los diferentes miembros de la familia, el tiempo que los padres pasan con sus hijos, así como el grado de concordia entre ellos

Condiciones de hábitat.

Conocer las condiciones de la vivienda (localización del baño con respecto a la habitación, acceso al interruptor de la luz desde la cama, dormitorio individual o compartido con hermanos, etc.) para determinar si interfieren con la conducta apropiada y en ese caso proceder con su modificación.

Factores motivacionales.

Conocer la motivación tanto de los padres como del niño/a para manejar la enuresis y cuál es la actitud del niño ante estos episodios de incontinencia: si desea dejar de hacerse pis  o le es indiferente, si  siente vergüenza o tristeza, etc.

Registro de las actividades y resultados

Por otro lado, los registros conductuales se realizan con el propósito de obtener una línea base y así estudiar la evolución de la conducta enurética del niño/a en el curso del tratamiento. Se recoge información sobre la frecuencia del número de noches mojadas y micciones realizadas durante la noche. También se mide la capacidad funcional de la vejiga, examinando la cantidad máxima y media de orina evacuada y la frecuencia de micción diurna. Además, resulta de gran interés registrar la respuesta de despertares espontáneos durante la noche.

Tratamiento de la enuresis

Como se ha comentado previamente, es necesario realizar una intervención multimodal que se dirija no solo a abarcar el problema enurético, sino también a abordar aspectos cognitivos, emocionales y psicológicos derivados de la situación enurética o debidos a la vivencia de experiencias traumáticas o estresantes. En este sentido, el tratamiento cognitivo conductual es indicado para abarcar este tipo de repercusiones o secuelas psicológicas.

Tratamiento médico de la enuresis nocturna

Como se ha comentado anteriormente, el diagnóstico y tratamiento inicialmente es aplicado por pediatras de Atención Primaria. Estas intervenciones se basan en prescripciones farmacológicas, aunque ya es bastante frecuente que los propios médicos prescriban tratamientos conductuales como los que se exponen en el apartado siguiente.
Entre los fármacos más utilizados se encuentran la desmopresina, frecuentemente administrada en casos de enuresis nocturna, que tiene un efecto reductor de la producción de orina durante la noche y de la presión intravesical. A pesar de su eficacia en disminuir la frecuencia de noches mojadas, la suspensión del tratamiento produce una tasa de recaída de entre un 80 y 100% de los casos. Además, diferentes estudios han demostrados que el tratamiento conductual a través del método de alarma es más eficaz por sí solo que cuando se complementa con este fármaco (Gibb et al., 2004; Naitoh et al., 2005). Otros medicamentos utilizados son la oxibutinina, que es un anticolinérgico que relaja el músculo destrusor (músculo que cuando se contrae produce la micción) indicada en niños con vejigas hiperactivas o con capacidad vesical pequeña, y los antidepresivos tricíclicos (imipramina) que son los menos indicados debido a sus efectos secundarios.

Tratamientos conductuales de la enuresis nocturna

La intervención de la/el psicóloga/o está indicada cuando se ha descartado patología física y en los casos en los que los factores contextuales son determinantes.
Bragado (2009) plantea que el tratamiento conductual de la enuresis se puede realizar a través de tres procedimientos:

El método de alarma (Mowrer y Mowrer, 1938).

Consiste en la colocación de un dispositivo llamado pipi-stop en la cama del niño/a. El aparato es sensible a la humedad y se activa con un intenso sonido ante las primeras gotas de orina. Este sonido provoca que la orina se interrumpa y el niño se despierte. La repetición de esta secuencia produce que el niño asocie las señales corporales del inicio de orina con la acción de despertarse y al cabo de una cantidad de noches el niño se despertará antes de que el aparato suene, evitando así, mojar la cama y adquiriendo el habito de control del reflejo de micción.

El sobreaprendizaje

Para disminuir la tasa de recaídas se incluyen dos variantes: el sobreaprendizaje y el reforzamientos intermitente. Cuando el niño alcanza el criterio inicial de éxito, se entiende que ha aprendido a controlar el reflejo de la orina; pero para reforzar este aprendizaje se realizan ensayos de sobreaprendizaje donde se incrementa la ingesta de líquidos una hora antes de acostarse (aumento de consumo de líquidos gradual y ajustado a la edad y a las características del caso) permitiendo un cierto margen de error frente a la extinción y la recaída. El sobreaprendizaje incrementa la capacidad funcional de la vejiga y mejora la confianza del niño al darse cuenta de que puede mantenerse seco a pesar de beber más.

Por otro lado, el refuerzo intermitente tiene por objetivo de fortalecer el aprendizaje (respuestas de contracción del esfínter o interrupción de la micción-despertar). Consiste en reforzar de manera intermitente los episodios enuréticos, programando la alarma para que suene una noche sí y otra no, o activarla aleatoriamente solo para el 70 % de las noches o cualquier otro porcentaje que se considere conveniente.

Eficacia del método de alarma

Este método ha recibido el criterio de tratamiento eficaz y bien establecido según la Agrupación para la Promoción y la Difusión de los Tratamientos Psicológicos (Task Force on Promotion and Dissemination of Phsychological Procedures; Chambless et al., 1998). Tiene una tasa de eficacia alta, con un éxito del 75% tras finalizar el tratamiento (Glazener, Evans y Peto, 2004).
A pesar de tener una alta eficacia, su utilización puede ser poco indicada en algunos casos (Sinha y Raut, 2016):

• Baja frecuencia en los episodios enuréticos nocturnos (1 o 2 veces por semana)
• El niño o los padres no parecen aceptar este método

Entrenamiento en cama seca (Azrin, Seed y Fox, 1974)

Ha sido considerado un tratamiento eficaz y bien establecido por la Agrupación para la Promoción y la Difusión de los Tratamientos Psicológicos (Task Force on Promotion and Dissemination of Phsychological Procedures; Chambless et al., 1998). La tasa media de éxito es del 75,3%, y ha sido considerado un procedimiento más rápido para lograr resultados eficaces y con menor tasa de recaídas que la alarma.
Es un programa multicomponente donde se incluye el dispositivo de alarma, el entrenamiento en despertares (despertar programado), ingesta extra de líquidos (sobreaprendizaje), entrenamiento en retención, consecuencias positivas de permanecer seco (sobre todo refuerzo social), la práctica positiva (entrenamiento en el hábito de levantarse de la cama rápidamente para ir a orinar al baño) y el entrenamiento en limpieza (cambiar pijama, sábanas, limpiar los detectores del dispositivo de alarma) que hacen referencia a la instauración de hábitos adecuados.

Entrenamiento en retención voluntaria (Kimmel y Kimmel, 1970)

Este procedimiento enseña al niño a retener la micción ante una necesidad imperiosa de orinar, posponiendo intencionadamente la evacuación por periodos de tiempo paulatinamente más largos. Este método incluye el refuerzo positivo en la respuesta de retención, la ingesta extra y progresiva de líquidos y la ejercitación y fortalecimiento de los músculos del esfínter que controlan la retención de orina.
Es el método más sencillo de aplicar y barato; pero también es el menos eficaz, dado que la tasa de éxito es incluso menor que la de remisión espontánea (curación con el simple paso del tiempo, sin ningún tipo de intervención), por lo que no es la técnica más indicada para solucionar la enuresis nocturna.
Este tipo de intervenciones requiere que haya una implicación activa durante el proceso por parte de los niños, padres y profesionales, lo que requiere un mayor esfuerzo que en otros tratamientos, como en el farmacológico. El tipo de tratamiento elegido dependerá de la disposición de los padres y el niño hacia el método, de la edad del niño, y de las características del caso. Es preciso tener en cuenta que se pueden realizar adaptaciones de los procedimientos a conveniencia del profesional y paciente.
BIBLIOGRAFÍA
Bragado, C. (2009). Enuresis nocturna. Tratamientos eficaces. Madrid: Ediciones Pirámide.
Cohen, J. A., Mannarino, A. P., y Deblinger, E. (2012). Trauma-focused CBT for children and adolescents: Treatment applications. Guilford Press.
Glazener, C. M., y Evans, J. H. (2004). Simple behavioural and physical interventions for nocturnal enuresis in children. Cochrane Database Syst Rev, (2), CD003637.
Gibb, S., Nolan, T., South, M., Noad, L., Bates, G., y Vidmar, S. (2004). Evidence against a synergistic effect of desmopressin with conditioning in the treatment of nocturnal enuresis. The Journal of pediatrics, 144(3), 351-357.
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Naitoh, Y., Kawauchi, A., Yamao, Y., Seki, H., Soh, J., Yoneda, K., Mizutani, Y., y Miki, T. (2005). Combination therapy with alarm and drugs for monosymptomatic nocturnal enuresis not superior to alarm monotherapy. Urology, 66(3), 632-635.
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Sauceda-García, J. M., Fernández-Esquerra, O., Cuevas-Urióstegui, M. L., Fajardo-Gutiérrez, A., y Maldonado-Durán, J. M. (2006). Adaptación psicosocial y psicopatología de niños con enuresis y sus hermanos. Un estudio comparativo. Boletín médico del Hospital Infantil de México, 63(2), 107-114.
Sinha, R., y Raut, S. (2016). Management of nocturnal enuresis – Myths and facts. World Journal of Nephrology, 5(4), 328.
Zink, S., Freitag, C. M., y Von Gontard, A. (2008). Behavioral comorbidity differs in subtypes of enuresis and urinary incontinence. The Journal of urology, 179(1), 295-298.
14/2/2019