Tratamientos del trauma

En base a los procesos psicológicos que pueden desencadenar un trastorno por estrés postraumátic, y, de forma más general, un trauma, que hemos visto en esta otra página, se presentan los tratamientos que han demostrado su eficacia y se muestra cómo puede ser mejorados con la aplicación de la tercera generación de la terapia cognitivo conductual, la terapia de aceptación y compromiso. Se incluyen consideraciones particulares que se tienen que tener en cuenta en el tratamiento de estos trastornos.

Los tratamientos de los trastornos traumáticos

En el modelo anteriormente expuesto se explica cómo la evitación experiencial es un factor fundamental en el desarrollo y mantenimiento de un trastorno por estrés postraumático. Desde hace muchos años se sabe que el tratamiento mejor y más eficaz para trastornos originados por la evitación es la exposición (Marks, 1991). El objetivo de la exposición en la terapia cognitivo conductual clásica consiste en el enfrentamiento al estímulo temido sin dar respuestas de evitación. Su objetivo es la habituación que provocará una disminución o eliminación de la ansiedad ante la presencia del estímulo temido.

La exposición en el tratamiento del trauma

Los experimentos lo prueban, existe un número suficiente de ensayos clínicos bien controlados que aportan pruebas inequívocas de que la terapia de exposición es el tratamiento más eficaz para el trastorno por estrés postraumático (Villavicencio y Montalvo, 2011).

Entre las terapias que emplean esta técnica destaca la terapia cognitivo conductual enfocada al trauma, es la que más estudios y mayor eficacia demostrada tiene (Echeburúa y Corral, 2007; Cohen, Deblinger y Mannarino, 2004). En esta terapia la exposición se combina con la reestructuración cognitiva, que pretende desmontar en el paciente la creencia de que el mundo es un lugar hostil.

Otra terapia que se ha demostrado probablemente eficaz es la de Desensibilización y Reprocesamiento por Movimientos Oculares (EMDR, en sus siglas en inglés) (Shapiro; 1989) que combina la exposición con movimientos de los ojos. En opinión del autor del presente artículo, posiblemente su característica diferencial, el movimiento de los ojos, actúe sobre el estado de alerta del paciente, consiguiendo inhibirla y, así, hacer más eficaz la exposición.

Limitaciones de las terapias basadas en la exposición

Bradley y sus colegas (Bradley, Greene, Russ, Dutra, y Westen, 2005) analizando los estudios experimentales sobre los resultados de los tratamientos basados en la exposición han encontrado que el 67% de los pacientes que siguen y completan alguno de los tratamientos no vuelven a presentar síntomas. Siendo estos resultados muy prometedores, hay que señalar que las terapias basadas en la exposición tienen algunas limitaciones.

  • Mientras que la exposición ha demostrado sobradamente su eficacia en la ansiedad, la evidencia está menos probada en otras emociones como culpa, asco ira, vergüenza, etc. que son comunes en este trastorno (Bradley y otros, 2005).
  • La existencia de una gran cantidad de personas en las que se dan otros trastornos psicológicos asociados al trastorno por estrés postraumático (Bradley y otros, 2005) dificulta el tratamiento, haciendo necesaria una terapia de tipo más general como la terapia de aceptación y compromiso.
  • Existe una falta de motivación para realizar la exposición por parte de muchos pacientes y también hay reticencias de los terapeutas para aplicarla. Se debe a que la exposición conlleva un importante sufrimiento tanto para el paciente como para el terapeuta, lo que hace que el paciente evite exponerse entre sesiones y que muchos terapeutas tiendan a emplear otras técnicas menos eficaces.

Terapia de aceptación y compromiso

Por todo esto, se han desarrollado nuevas terapias que suponen un menor sufrimiento y proporcionan una mayor motivación en los pacientes y en los terapeutas para llevarla a cabo. En concreto, la terapia de aceptación y compromiso (Hayes, Strosahl, Wilson, 1999, 2013) es una terapia cognitivo conductual de tercera generación. En ella la exposición toma una nueva dimensión al cambiar el objetivo de reducir la ansiedad por el de poder elegir otra conducta que le permita seguir los propios valores en situaciones amenazantes (García Higuera, 2006).

El miedo es una reacción emocional que está al servicio de la supervivencia del ser humano, porque nos libra de amenazas y peligros. Por eso, va contra nuestro condicionamiento genético enfrentarlos. En consecuencia, los afrontaremos cuando tengamos una razón que lo justifique. De aquí, la importancia de este cambio de objetivo que nos lleva a la estrategia de aceptar el sufrimiento porque hay un buen motivo para ello. Se convierte en un sufrimiento con sentido y, por tanto, consentido (aceptado). La exposición planteada así es mucho menos dura y el paciente está motivado para realizarla. Detalles de la aplicación de esta terapia al trastorno por estrés postraumático se pueden encontrar en (Orsillo & Batten, 2005; Walser y Hayes, 2006; Gallo, 2016).

Gallo (2016) propone un protocolo de tratamiento del trauma con los objetivos que marcan los procesos psicológicos básicos que aborda la terapia de aceptación y compromiso:

  • Atención Flexible: Desarrollar la capacidad de ser consciente de los comportamientos a medida que ocurren para responder a la realidad presente y no al temor al hecho traumático.
  • El yo como contexto: Desarrollar la capacidad de ser conscientes de ser algo más que los pensamientos y experiencias emocionales que se están sintiendo o se han sentido. tener la experiencia de una identidad que transciende el trauma y sus consecuencias.
  • Valores: Desarrollar la habilidad de identificar valores en áreas de vida importantes y que están afectados por el trauma.
  • Defusion: Desarrollar la capacidad de observar el pensamiento y el sentimiento creando una distancia de ellos que premita reaccionar a los pensamiento como lo que son y no como lo que representan.
  • Aceptación: Desarrollar la capacidad de experimentar el pensamiento y la sensación asociados al trauma sin evitarlos; para avanzar hacia nuestros valores
  • Acción comprometida: Desarrollar una capacidad de actuar guiada por esos valores en presencia de pensamientos, sentimientos, sensaciones y emociones asociadas al trauma.

Estos dos últimos apartados, aceptación y acción comprometida, constituyen la parte nuclear de la exposición que propone la terapia de aceptación y compromiso, que se da en el contexto de creado por el resto de los procesos descritos en los demás apartados.

Resumiento, el núcleo del tratamiento del trauma desde esta terapia es una exposición flexible y autocompasiva guiada por los valores del paciente (Harris, 2016).

Las técnicas para lograr estos objetivos terapéuticos están incluidas en nuestro curso “La práctica de la terapia de aceptación y compromiso”.

Aplicación de la terapia de aceptación y compromiso al trauma

Partiendo de que la causa más probable de que se mantenga el trastorno por estrés postraumático es la evitación experiencial, la terapia de aceptación y compromiso propone un entrenamiento que implica una nueva filosofía de encarar la vida. La elección que ha hecho, (o que hará en la terapia), de las consecuencias a largo plazo que desea el paciente (valores) define la motivación que dirige la conducta del paciente en cada situación concreta, y no la de eliminar el sufrimiento. Y el compromiso para realizar las conductas que le acercan a sus valores le lleva obligatoriamente a realizar una exposición compasiva, que se puede entrenar y/o realizar en las sesiones terapéuticas. Así, se expondrá:

Mindfulness, es decir, vivir el presente es el entrenamiento idóneo para las reacciones disociativas que se dan en este trastorno.

Sobre el estado de alerta e hipervigilancia hay que consideara que el paciente no está atento a lo que realmente ocurre en ese momento, sino que busca indicios de la posible aparición de lo que teme que ocurra y que, normalmente, no se da. Ejercicios de mindfulness, como los ejercicios de darse cuenta (Stevens, 1973) le ayudarán de manera efectiva a reducir su estado de alerta.

Aspectos particulares a tener en cuenta en la terapia ante la presencia de un trauma

Las conductas de evitación, generalmente, necesitan una gran activación para luchar o huir. Sin embargo, hay que tener en cuenta que también pueden ser de desactivación. Cuando se considera que el abuso o el daño es inevitable, pueden ser efectivas otro tipo de comportamientos que no lleven al enfrentamiento directo. Por ejemplo, las conductas de sumisión tratan de desactivar el ataque dando la razón al atacante o minimizando el daño que causaría un enfrentamiento con un enemigo mucho más potente. Quedarse quieto ante un peligro potencia la probabilidad de pasar desapercibido. Estas reacciones son más frecuentes en personas que en su infancia se han enfrentado a un abuso continuado por parte de un adulto del que les ha sido imposible escapar.  Asociados a esta reacción aparecen elementos disociativos, en los que la persona se disocia de sí mismo como si lo que está viviendo no lo sintiera en su propio cuerpo. (Ogden, Pain, y Minton, 2009).

También hay que considerar que un suceso traumático causa objetivamente un sufrimiento tremendo en sí mismo, independientemente de que luego se generen lo procesos de evitación que se han descritos. Quien lo ha sufrido está herido y necesita curar esas heridas. Es preciso pautar la exposición terapéutica simultáneamente con tareas que impliquen un autocuidado que atenúe sus heridas.

Si el suceso es continuado e inevitable, se puede dar un proceso de indefensión aprendida (Abramson, Seligman, & Teasdale, 1978). Que es una forma de depresión en la que el paciente es incapaz de realizar ninguna acción, aunque no exista ningún peligro. Es necesario analizar el comportamiento con el propio cuerpo del paciente para movilizarlo del estado de indefensión (Ogden, Pain, y Minton, 2009).

También es necesario tener en cuenta si en los problemas actuales de nuestros pacientes están interviniendo conductas aprendidas en la infancia en las relaciones de apego/vínculo en las que pudo darse el suceso traumático. Una visión conductual de vínculo aporta nuevas herramientas terapéuticas en el tratamiento de estos problemas. En nuestro curso Nuevos Horizontes Terapéuticos con la Terapia de Aceptación y Compromiso se tratan de forma práctica.

Aunque los pacientes adultos no muestren conductas como las que se mencionan en las descripciones diagnósticas del trastorno por estrés postraumático, se ha de tener en cuenta en la terapia la existencia de posibles problemas en las relaciones vinculares del paciente, porque, cuando están afectadas, es difícil que el paciente siga las indicaciones del terapeuta (Gold, 2011; Stricker y Gold, 2013).

(Si estás interesado en la bibliografía citada en este artículo, puedes ponerte en contacto con el autor mandando un mail a mail a consult de psicoterapeutas punto com)

28/11/2016

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