La terapia de aceptación y compromiso como tercera generación en la terapia cognitivo conductual

Las terapias contextuales

Después de la aparición de la terapia de conducta y la llamada revolución cognitiva, ha surgido con la aparición de una serie de terapias experienciales y contextuales. Son la Dialectical Behavior Therapy (DBT; Linehan, 1993), la Functional Analytic Psychotherapy (FAP; Kohlenberg y Tsai, 1991), la Integrative Behavioral Couples Therapy (IBCT; Jacobson, Christensen, Prince, Cordova, y Eldridge, 2000), and la Mindfulness-Based Cognitive Therapy (MBCT; Segal, Williams, y Teasdale, 2002), entre algunas otras. Tienen en común considerar los contextos físico, social, etc. como elementos fundamentales para entender e influir en el comportamiento del ser humano.

Esta visión les ha permitido introducirse en campos que hasta ahora estaban tratados por terapias más alejadas de un planteamiento básicamente empírico y enfatizan elementos como el yo, la aceptación, la conciencia plena, la desactivación cognitiva, la dialéctica, los valores, la espiritualidad y las relaciones (Hayes, 2004). Este autor considera estas terapias como una nueva generación, la tercera, dentro de la terapia cognitivo conductual.

La terapia de aceptación y compromiso (Hayes, Strosahl, y Wilson, 1999; Wilson y Luciano, 2002) se ha desarrollado desde esta perspectiva y es un marco muy potente para realizar cualquier proceso psicoterapéutico.

Esta terapia se basa en la teoría de los marcos relacionales que incorpora los avances sobre el estudio del lenguaje. Parte de los estudios de Sidman sobre relaciones de equivalencia y el posterior desarrollo de la teoría de los marcos relacionales.

Se ha demostrado que, en los hombres cuando han adquirido el lenguaje, si se da un condicionamiento entre A y B y entre B y C, aparecen una serie de condicionamientos implícitos entre A y C, entre C y A y entre B y A, estableciéndose lo que ha venido en llamarse una relación de equivalencia entre estímulos, de forma que la persona reacciona de forma similar ante todos ellos, es decir, tienen la misma función. Este tipo de condicionamiento, parece que se da solamente cuando existe el lenguaje. En consecuencia, cuando se condiciona una palabra a un objeto, las reacciones que se habían condicionado al objeto se dan ante la palabra. Es decir, igual que un objeto nos evoca la palabra que lo nombra socialmente, la misma palabra nos evoca reacciones internas similares a las que provoca el objeto original.

La relación de equivalencia es solamente un ejemplo de cómo los seres humanos nos condicionamos a las relaciones entre estímulos. También somos capaces de condicionarnos a otros tipos muy diferentes de relaciones. Veamos un ejemplo en la relación de orden, que determina que un objeto va antes que otro, y reaccionamos ante ellos de acuerdo con el orden establecido. Las relaciones que establecemos son arbitrarias en el sentido de no estar circunscritas a las propiedades físicas de los objetos, sino que son establecidas por los usos y experiencias sociales, es decir, son dependientes del contexto social. Así, solemos comer antes los entremeses que el postre, en un determinado contexto social. Las relaciones que somos capaces de establecer los humanos son incontables.(Hayes, Barnes-Holmes, y Roche, 2001). Cuando se da un condicionamiento a una relación arbitraria que tiene las propiedades de implicación mutua, implicación combinatoria y transformación de funciones. La implicación mutua es una generalización de la propiedad de equivalencia, la combinatoria de la transitiva y la transformación de funciones generaliza el hecho de que nuestras reacciones a un estímulo cambian de acuerdo con las relaciones que establece con otros.

Conductismo radical

La terapia de aceptación y compromiso se encuadra dentro del conductismo radical, que considera las cogniciones como conductas y, como tales, sujetas a las mismas leyes que cualquier otro comportamiento. De forma que lo importante para ella no es el contenido de los pensamientos, sino la función que tienen en el contexto en el que se dan. Por eso no emplea la reestructuración cognitiva, y no se dirige a cambiar el contenido de los pensamientos, sino que modifica la función que tienen (Hayes, Strosahl, y Wilson, 1999; Wilson y Luciano, 2002).

Psicopatología

Parte de una teoría de la psicopatología que considera como elemento fundamental de la salud la flexibilidad psicológica. La patología surge cuando se limita dicha flexibilidad. Son fuentes de rigidez psicológica: la evitación experiencial, no vivir el presente, la falta de claridad y de compromiso con los propios valores, no vivir el yo como contexto y la fusión cognitiva, que consiste en vivir de acuerdo a como nos dicen nuestro pensamientos, sentimientos, emociones y sensaciones en lugar de contrastar nuestra experiencia con la realidad (Hayes et al. 2004).

Dentro de las figuras psicopatológicas consideradas por la terapia de aceptación y compromiso, destaca el trastorno por evitación experiencial, que consiste en evitar los pensamientos, sentimientos, emociones y sensaciones que nos resultan desagradables, pero de forma destructiva, es decir, sin tener en cuenta las consecuencias a largo plazo de las evitaciones. Los sujetos con trastorno por evitación experiencial intentan controlar los sucesos internos y descontrolan la propia vida (Hayes et al 1999; Wilson y Luciano, 2002).

El objetivo de la terapia de aceptación y compromiso es eliminar la rigidez psicológica para lo que emplea algunos procedimientos básicos como la aceptación, estar en el presente, el desarrollo y el compromiso con los valores propios, el descubrimiento del yo como contexto y la desactivación del pensamiento (cognitive defusion). Estos procedimientos están totalmente relacionados, de tal manera que si se aplica la desactivación del pensamiento, se está presente y se aceptan los pensamientos, sentimientos, emociones y sensaciones, descubriendo y viviendo el yo como contexto, etc. (Hayes et al, 2004). La aplicación de estos procedimientos se realiza siguiendo una agenda terapéutica, que no es un procedimiento rígido, sino más bien una guía tentativa que se ha de adaptar a cada paciente y a cada problema (Hayes, et al, 1999).

Una vez realizada la evaluación que incluye el análisis funcional, se tienen que fijar los objetivos terapéuticos. En el caso de la terapia de aceptación y compromiso, se trata de determinar cuales son los valores del paciente y su compromiso con ellos, porque posiblemente esté centrando toda su vida en la solución de su problema, abandonando las cosas más importantes o aplazándolas para cuando lo resuelva, lo que habrá dado lugar a la aparición del trastorno por evitación experiencial. El objetivo de la terapia será llevar a cabo el compromiso del paciente con sus valores y enfrentar su problema desde esa perspectiva y no solamente acabar con el sufrimiento que le trae a consulta.

La terapia de aceptación y compromiso nos avisa de que el paciente llega a la terapia con una idea de cómo resolver su problema y quiere que el terapeuta le ayude a ir en la misma dirección porque en realidad no ve otra salida. Pero hay que enseñarle que no es por ese camino por donde va a lograr superarlo, tiene que cambiar de planes. Poniendo el ejemplo de un paciente que esté enganchado en el análisis de la situación, realizando grandes esfuerzos para lograr conocer las causas últimas de su problema antes de actuar, vendrá con la petición de que se le ayude a entender las últimas causas de su malestar, en lugar de aceptar lo que le pasa y vivir su experiencias internas mientras pone en marcha sus valores.

La técnica de la desesperanza creativa de la terapia de aceptación y compromiso (Hayes, et al, 1999; Wilson y Luciano, 2002) es un procedimiento adecuado para hacer ver al paciente que los métodos que está aplicando no son eficaces y que tiene que abrir su mente a otras alternativas, se trata de hacerle comprender que los intentos de control no son la solución, sino el problema. Una vez puestos en cuestión los planes del paciente, se está en disposición de aplicar los procedimientos de la terapia de aceptación y compromiso.

La aceptación es el proceso que da nombre a la terapia y consiste en abrirse a la experiencia de los pensamientos, sentimientos, emociones y sensaciones sin hacer nada para que desaparezcan (Hayes, et al, 2004). En la exposición a los estímulos temidos es necesaria la aceptación, nos se pretende ni se buscan la extinción ni la habituación, aunque seguramente se llegarán a dar. La aceptación no es pasiva, sino que abrirse al sufrimiento en la persecución de los valores y objetivos que se puedan activar en presencia del estímulo temido. El compromiso con los valores genera el deseo y la determinación para actuar (willingness) que permite exponerse al estímulo temido sin dar conductas de evitación.

Uno de las misiones más importantes de esta terapia reside en el desarme del pensamiento (cognitive defusion) (Luoma y Hayes, 2003) que profundiza la distancia con los propios pensamientos; que ya Beck planteaba como necesaria para poder realizar la terapia cognitiva y que consiste en considerar los pensamientos como hipótesis y no como verdades absolutas. «El desarme cognitivo implica un cambio en el uso normal del lenguaje y las cogniciones de tal manera que el proceso de pensamiento se hace más evidente y las funciones de los productos de pensamientos se amplían» (Luoma y Hayes, 2003).

31/1/2007