Problemas psicológicos que complican un caso de tartamudeo

Versión en español del Presentado en ISAD2 (segunda jornada de sensibilización al tartamudeo de la Universidad de Minesota) Incluido en el libro Terapia psicológica en el tartamudeo de Editorial Ariel

Consulta el nuevo libro: «Deja de sufrir por la tartamudez«. En él se plantean una serie de ejercicios para superar los límites psicológicos que impone la tartamudez. Se hace con detalle, de manera práctica y asequible para quien desee vivir una vida en la que su tartamudez deje de tener importancia. Puedes acceder a una amplia información sobre este libro pinchando aquí.

Introducción

La gran mayoría de los tartamudos no presentan más problema psicológico que su propio tartamudeo. Si pudiesen hablar bien no tendrían ningún otro problema psicológico. Van Riper (1973, pag. 213) dice «the neurosis, when it is present, is usually the result of traumatic speaking experiences. … these stutterers were miserable because they stuttered» (pag. 211). En esta contribución se intenta ilustrar, por medio de la descripción del tratamiento en un caso particular algunos de los mecanismos y procesos por los que a un tartamudo se le pueden desencadenar problemas psicológicos. El tartamudeo puede generar problemas psicológicos que a su vez pueden empeorar el habla. La solución de este tipo de problemas no es siempre una consecuencia directa de la mejora del habla. La aplicación de técnicas de tratamiento cognitivo conductual puede ser fundamental para obtener la mejora y el bienestar en algunos casos. El tartamudeo produce la experiencia de no poder controlar el propio cuerpo en una situación extraordinariamente importante, como es en la comunicación interpersonal. La pérdida de control del propio cuerpo puede llegar hasta situaciones como aquellas que menciona Van Riper (1973, pag. 330) en las que el bloqueo es tan intenso que es necesaria la intervención manual externa para eliminarlo. Van Riper compara esta experiencia con lo que le ocurre a los perros en una situación de castigo inescapable, situaciones que dan lugar a la indefensión aprendida (Abramson, et al, 1978) que se ha considerado que puede estar en la génesis de muchas depresiones. Desde hace mucho tiempo Yerkes y Dodson (1908) establecieron la ley que lleva su nombre y que relaciona la activación y el rendimiento. Tiene una forma de bañera invertida. Si estamos muy poco activados, casi dormidos, nuestro rendimiento será muy pequeño, según va avanzando la activación aumenta nuestro rendimiento hasta un intervalo en el que se alcanza el óptimo. El óptimo se mantiene; pero si el incremento de la activación continúa y sobrepasa un límite el rendimiento se deteriora rápidamente. El tartamudo cuando intenta hablar bien tiene que realizar un esfuerzo superior para conseguir pronunciar correctamente, este esfuerzo supone un incremento activación y si se está ya en la parte curva de bajada del rendimiento su habla será cada vez peor, con lo que aumentará sus esfuerzos para hablar bien entrando en un círculo vicioso que incrementa la ansiedad y hace que hable cada vez peor. En psicología se ha reconocido la pérdida de control como una causa importante de depresión, pero más modernamente se la está considerando como un factor importante en la génesis de los trastornos de ansiedad (Zinbarg, Barlow, et al, 1992). No son la depresión y la ansiedad las únicas emociones que pueden estar en el origen de muchos trastornos psicológicos que afectan a los tartamudos. El control del habla tiene una importancia determinante en las relaciones sociales. El fallo continuado en ellas produce a los tartamudos sentimientos de frustración, culpabilidad y también de hostilidad e ira a niveles muy altos (Van Riper, 1973, pag. 264). El manejo de los sentimientos de culpa y de frustración introduce dificultades en las relaciones de poder con los demás y ocasiona problemas sociales que están en el origen de muchos trastornos psicológicos. El tartamudo está en inferioridad de condiciones en las interacciones sociales que son necesarias para conseguir sus objetivos. Los esfuerzos que tiene que hacer a veces no son rentables y abandona o genera unos sentimientos de agresividad y hostilidad que le causan graves problemas en sus relaciones sociales. Muchas veces, cuando se resuelven o mejoran los problemas del habla se resuelven en igual medida el resto de problemas psicológicos. Pero no siempre es así. Algunas veces la mejora en la facilidad de expresarse produce cambios y desequilibrios en el ambiente social del tartamudo que originan nuevos problemas psicológicos. Por ejemplo, en las relaciones de pareja se puede producir una transformación en el reparto de poder y de papeles sociales al darse el aumento de la fluidez verbal y pueden llegar a desencadenarse problemas en el matrimonio.

El caso R.

R. era un hombre de cerca de 40 años que acudía a consulta debido a su tartamudeo. En la primera consulta fue incapaz ni siquiera de presentarse, pronunciar su nombre era una de las cosas más difíciles a las que tenía que enfrentarse en la vida. Durante la primera sesión apenas pudo pronunciar algunas frases coherentes. Acudía a consulta después de varios fracasos en otras terapias. Se le hizo el planteamiento de seguir la propuesta de Van Riper (1973) para el tratamiento del tartamudeo, lo que aceptó. Tiempo después confesó que otro tipo de planteamiento le hubiera llevado a rechazar la terapia.

Breve historia clínica

R. nace en una familia de clase media con tres hermanos m ás entre los que ocupa el segundo puesto Al año y medio enferma gravemente. Aunque supera la enfermedad, su padre, con gran esfuerzo y dedicación, tuvo que hacer rehabilitación con el niño durante varias horas al día hasta que tuvo 3 años, logrando una recuperación aceptable.

Análisis funcional

Al comienzo del tratamiento se realizó un análisis funcional para determinar la conducta objetivo y los factores ambientales que la influenciaban. Esta para es similar a la fase de identificación en la aproximación de Van Riper. A los ocho años se atascó delante de su padre y de un tío que también tartamudeaba. Se rieron de él y le metieron prisa para que hablara bien de forma inmediata. Este incidente establece su identidad social como tartamudo. El padre de R es autoritario e impone su ley a toda la familia. Las críticas a R. siempre que R. tartamudeaba. En otros aspectos el padre es querido y reverenciado por R. y la familia. En el momento de la consulta su fluidez es muy baja. Por ejemplo, no puede decir su nombre. Sus conductas de evitación le impiden construir un discursos coherente. Siguiendo la diversas fases de tratamiento que propone Van Riper, el tratamiento comenzó con la fase de identificación en la que se determinan las palabras que temen y las conductas asociadas como las de evitación, aplazamiento, las que finalizan el aplazamiento, los bloqueos nucleares, etc Así se estableció que se producía un bloqueo con repetición suave en palabras que empiezan por p, ca, pr, cr, q. Con alguna menor frecuencia en palabras que empiezan por t, j, m. Que constantemente realiza evitaciones, entre ellas destacan las siguientes: Busca sinónimos, cambia los artículos, no finaliza las frases acabando con un «tal cual», o un «eso»; cambia frases enteras. Las evitaciones son tan frecuentes que cuando ha cambiado una palabra o una frase, la alternativa le lleva a otro problema que también evita y así sucesivamente haciendo su discurso no entendible. Se identifican conductas de aplazamiento como pronunciar «esto», «Si, si, bueno …» o «coño» o «entonces» para prepararse con el comienzo de la frase. También toma aire en medio de su tensión. Finalmente rompe el aplazamiento con: «To», abreviatura de «estosque» que es una cotnracción de «esto es que». Es la más frecuente, la repite prácticamente en cada frase. También expulsa aire con fuerza, con lo que comienza la frase sin apenas aire para pronunciarla. Un elemento importante en la terapia es establecer las situaciones en las que empeora el habla. Para R. las sensaciones de sueño y relajación que están asociadas a las vacaciones y sobre todo al sexo son el desencadenante principal de su empeoramiento al hablar. Hablar de forma fluida le exige un esfuerzo tremendo que no puede hacer si está relajado o cansado. Otro elemento que dispara su tartamudeo son las frases largas. En sus interacciones habituales se incrementa su tartamudeo cuando hay una exigencia de respuesta con agresividad, cuando tiene que pedir algo, si tiene que dar datos personales, si le hacen repetir algo que ha dicho, hablar por teléfono, los lugares y las personas desconocidas, cuando lleva hablando más de hora y media su agotamiento por el esfuerzo es tan grande que tiene que dejarlo. Se identificaron problemas de hipocondría y agresividad, pero R. no los aceptó como objetivos terapéuticos en esta etapa de la terapia.

Tratamiento del tartamudeo de R.

Reducción de la ansiedad

El primer objetivo en la terapia cognitivo conductual, igual que en la propuesta de Van Riper, es la reducción de la ansiedad. Las evitaciones constantes que el paciente realizaba en su habla impedían que se pudiese avanzar en la fase de desensibilización. Constatada el poco éxito del avance lento, se acudió a la técnica que Van Riper llama de adaptación (1973, pag 289) y que en otras aproximaciones se llama práctica masiva (Yates, 1970). Es un proceso de inundación al propio tartamudeo. Como en todos estos procesos, si se hace un tiempo suficientemente largo, se produce una bajada de la ansiedad e incluso una relajación. En este caso en el tiempo adecuado (1 hora y media) el paciente se relajó mientras tartamudeaba. Pero de forma automática se disparó el pánico que le daba la sensación de relajación y se le produjo una aumento tremendo de la ansiedad dándose la reacción paradójica descrita por Borkovec y asociados, (Borkovec and Sides 1979;. Heide and Borkovec 1983). Se continuó la inundación a la sensación de relajación y se consiguió una relativa calma. Sin esta parte de la sesión el paciente habría abandonado y el tratamiento habría fracasado. El aumento de ansiedad ante las sensaciones de relajación suele ocurrir en pacientes hipocondríacos (Avia, 1993). Este paso en la terapia fue decisivo, su tremenda ansiedad ante el tartamudeo disminuyó considerablemente y pudo comprobar que después de esta sesión la mejora en su habla fue espectacular. La motivación en el tratamiento aumentó y se redujeron de forma importante las conductas de evitación, lo que permitió a R. enfrentarse por sí mismo a las situaciones temidas. Por ejemplo, comenzó a introducir frases largas en su habla cotidiana, después de trabajar el tema en las sesiones de terapia. Consiguió de esta forma hablar largo y tendido sin que eso empeorase su tartamudeo. En este proceso de afrontamiento del tartamudeo fuera de la consulta comenzó a permitirse atascos delante de la gente que era significativa en su vida sin que la ansiedad se le disparase. La fluidez conseguida en este punto de la terapia era muy grande y los avances lentos, como consecuencia se abandonó la terapia aunque, como se mostrará más adelante, en circunstancias relevantes de su vida ha vuelto a la consulta con otro tipo de objetivos.

Otros problemas psicológicos y su tratamiento

En la terapia psicológica de orientación cognitivo conductual se intentan alcanzar directamente los objetivos que paciente plantea explícitamente y se afrontan aquellos problemas que se siente capacitado o motivado para tratar. Pueden existir otros problemas importantes, pero su tratamietno se tiene que posponer hasta que el curso de la terapia permite que el paciente sienta o desee enfrentarse a ellos. Normalmente el éxito en un problema motiva al paciente para enfrentarse a otro. Si el paciente deja el tratamiento en un punto, las soluciones alcanzadas se consolidan y se generalizan a otras facetas de su vida. En este paciente se daban algunos trastornos psicológicos que interferían de forma notable en el tratamiento; fundamentalmente un trastorno hipocondríaco. Existían también otros problemas, como la agresividad, que solamente alcanzaron un primer plano en fases posteriores, al agudizarse debido a los cambios introducidos en su vida por la fluidez adquirida.

Hipocondría

En este paciente, las sensaciones de relajación, especialmente las que están relacionadas con el sexo, producían un notable incremento en su tartamudeo. R. las llamaba «angustias». Como parte de una enseñanza religiosa mal enfocada, le habían enseñado que masturbarse era un gran pecado y que además causaba enfermedades sin cuento, incluyendo la locura, la tuberculosis, etc. Cuando él se masturbó por primera vez y sintió la sensación de relajación consiguiente, que normalmente se considera agradable pensó que le pasaba algo malo y que estaba cogiendo una enfermedad que era un castigo a lo que había hecho. Aunque hace muchos años que sabe que es falso, este conocimiento no le resuelve el problema, el condicionamiento se ha dado y es preciso descondicionarlo. Se comenzó el tratamiento de la hipocondría (Avia, 1993), para ello se empleó la exposición a las sensaciones corporales. Se trata que el paciente pierda el miedo a los síntomas que antes interpretaba como enfermedad. En este método se hace sentir al paciente la sensación temida sin dar una respuesta de evitación o huida, el paciente aprende que si no huye de ella, si no lucha contra ella y la acepta, la sensación se convierte en algo cotidiano aceptable y sin transcendencia. Si las sensaciones están relacionadas con la ansiedad comprueba además que si no da la respuesta de huida, disminuyen y llegan a desaparecer. La exposición se realiza conjuntamente con un entrenamiento en técnicas de manejo de ansiedad. Con la disminución de la ansiedad que le producen las sensaciones corporales, el paciente puede comenzar a reinterpretar sus sensaciones corporales. Se da un acercamiento al cuerpo y puede sentir también aquellas sensaciones que son agradables o neutras y su cuerpo deja de ser una fuente de dolor o temor y se convierte también en un generador de placer y confianza. Se comenzó un trabajo para que aceptara todas las sensaciones corporales. Para ello se le colocaba en situaciones en las que se le provocaban diferentes sensaciones corporales y emociones, como marearse, sensación de caída, desvalimiento, ira, náuseas, llorar, reír, vergüenza, ansiedad, dolor, etc. Es en este momento cuando considera que ha alcanzado los objetivos inmediatos que le llevaron a la consulta y se suspende el tratamiento durante algunos años. Como consecuencia de la fluidez que ha conseguido se atreve a afrontar un cambio de profesión que está más acorde con su capacidad intelectual. En el momento del cambio, está sometido a un esfuerzo y una incertidumbre grandes y en consecuencia sus problemas de fluidez se incrementan junto con las «angustias» y necesita recordar y reforzar lo aprendido para consolidar los avances obtenidos en la terapia. En este periodo continúa el tratamiento de la hipocondría en la misma línea, en la misma línea de conseguir una mejora en la relación de R. con su cuerpo. Cuando considera que sus «angustias» han alcanzado un nivel aceptable suspende la terapia de nuevo.

Agresividad

Al comienzo de la terapia las relaciones matrimoniales de R. eran satisfactorias, aunque había episodios de violencia en los que R. perdía el control y atacaba a su mujer. La esposa de R. sensibilizada a la violencia, a veces, interpretaba el habla vehemente de R. como un ataque. La fluidez y el cambio de profesión junto con la mejora del manejo de la ansiedad alcanzado en la terapia, producen un nuevo equilibrio de su matrimonio. En el momento de inicio de la terapia R. dependía mucho más de su mujer, una profesional de éxito. El cambio de profesión modifica las fuentes de ingreso de la familia, y su posición social se hace similar a la de sus mujer. La fluidez le proporciona posibilidades de tener relaciones sociales satisfactorias. Sobre todo la tolerancia a sus propias «angustias» hace que responda más a la reacción de su mujer a su violencia. Todos estos factores influyen en el equilibrio de la pareja e incrementan los episodios violentos en frecuencia e intensidad haciendo peligrar la continuidad del matrimonio. En esas circunstancias R. vuelve de nuevo a la terapia. R. aprende a manejar su ansiedad siguiendo un programa similar al que se expone en que se establece en Weisinger (1988). Las habilidades en el manejo de la agresividad le permite mantener su matrimonio mejorando notablemente la relación entre la pareja. De nuevo R. deja la terapia sin que se finalice el tratamiento, queda un resto de agresividad que responde a la idea generalizada en la sociedad de que es bueno manifestar las emociones que se siente sean las que sean y R. no cambia su pensamiento sobre que nada le impide manifestar su agresividad. La descarga de la agresividad es tan importante para él que no se da cuenta de las consecuencias que puede traerle, puesto que su mujer piensa incluso en pedir el divorcio aunque él está totalmente enamorado de ella, siempre ha pensado que era la mujer de su vida.

Tratamiento de la Hipocondría

Finalmente, después de varios años de relaciones de pareja satisfactorias, R. vuelve a terapia debido al estrés que le producen algunas circunstancias familiares, que incrementan sus «angustias». Después de un entrenamiento para enfrentarse con sus problemas con más distancia y tranquilidad, el análisis funcional revela una relación entre las interrupciones de su descanso, la agresividad que ello le provoca y las «angustias». Este descubrimiento sugiere un trabajo terapéutico adicional para la aceptación de la frustración, el manejo de la agresividad y la aceptación de las «angustias». Consigue dejar de interpretar las interrupciones de su descanso como influencias negativas a su estado de ánimo del día siguiente. Sin embargo, la ansiedad no desaparece completamente. En este momento iniciamos un proceso en el que vuelve a vivir de forma controlada las frustraciones causadas por los ataques iniciales de su padre. En la terapia cognitivo conductual, las memorias de la infancia se tratan considerando que pueden haber establecido un conjunto de esquemas de conductas que se disparan incluso cuando han dejado de ser funcionales. Son similares a los «preparatory sets» mencionados por Van Riper (1973, pag. 337). La respuesta automática a la frustración era un esquema o respuesta de preparación para resolver un problema insalvable y causaba las «angustias». El proceso de volver a experimentar una emoción o una situación antigua se realizó con el objetivo de encontrar una solución alternativa al esquema de conducta establecido en primer lugar (Arnz and Weertman, 1999; Littrell, 1999). Analizando la sensación de angustia desde un punto de vista cognitivo, (García – Higuera, 1992) se llega a que es la sensación de culpa que sentía cuando su padre le echaba en cara su tartamudeo de forma totalmente violenta. Entonces R. pensaba que era merecedor de un castigo divino, en el sentido de castigo por una autoridad superior e inapelable, por algo de lo que era totalmente culpable, porque era incapaz de hacer una cosa tan elemental como es hablar sin atascos, que lo hace todo el mundo. Planteada cual habría sido la solución del problema concluye que ahora sabría que no era merecedor de aquel castigo, mucho menos con aquella importancia, esta visión disuelve la angustia que le produce rememorar aquellas regañinas. La masturbación se asociaba al mismo pensamiento: haber hecho algo por lo que era merecedor de un castigo divino. Cuando es capaz de darse cuenta de que no merece un castigo divino ni por su masturbación ni por su tartamudeo, las angustias cesan de manera consistente.

Discusión

La terapia para R., como en la mayoría de los casos, es un trabajo incompleto. La secuencia de su tratamiento fue: primero su tartamudeo seguido por la hipocondría, durante un periodo de dos años, después la agresividad en su relación de pareja, durante 6 meses, y finalmente la continuación del tratamiento de su hipocondría durante tres meses. Según el terapeuta, todavía hay tareas pendientes en la agresividad, pero es posible que R. no necesite apoyo adicional para resolver sus problemas. En este caso es interesante resaltar como R. adquiere su identidad social como tartamudo. Esta identidad persiste aún. Algunas veces tiene bloqueos, sin ansiedad, incluso con personas importantes de su entorno como el director general de su empresa. El rol jugado por su padre es muy importante tanto en su influencia negativa en el tartamudeo de R. como el modelado de su agresividad.

Conclusiones

El tartamudeo puede estar asociado con otros problemas psicológicos. En el caso de R., estos problemas incluían el manejo de la agresividad y la hipocondría. Normalmente, todos los problemas psicológicos junto con el tartamudeo forman, todos juntos, un proceso estable en el cual la relación entre ellos está bien establecida. En general estamos ante procesos autoalimentados. En el caso de R. el tartamudeo producía sentimientos de culpabilidad la cual a su vez incrementaba la frecuencia de los bloqueos del habla. El miedo a sus «angustias» influían su habla y el fallo al hablar le producía angustias. El tartamudeo era el núcleo que unía ambos procesos, el sentimiento de culpabilidad por ser agresivo y no poder hablar y el miedo a la enfermedad, que era como él interpretaba sus «angustias». Para obtener un incremento en su fluidez era necesario romper los círculos viciosos. La mejora, en el caso de R. se inició con la ruptura de la relación existente entre sus sensaciones de relajación y la ansiedad. Conseguir la fluidez no siempre soluciona los problemas psicológicos que su falta ha generado. Se han condicionado unas respuestas y se han establecido unos esquemas de actuación que es preciso desmontar. Normalmente el avance en la consecución de la fluidez lleva en paralelo a desmontar los condicionamientos y los esquemas. Actualmente la terapia de conducta tiene las herramientas necesarias para ello. El insight no es la solución a los problemas, la desensibilización que lleva al descondicionamiento es necesaria pero como Van Riper manifiesta es preciso modificar los sets de respuesta que mantienen los tartamudos para establecer estrategias afrontamiento diferentes y eficaces para conseguir que la mejora obtenida por la terapia sea efectiva. Otro aspecto que ilustra el caso de R. es que cuando se resuelven los problemas del tartamudeo puede surgir desequilibrios en otros aspectos de su vida, por ejemplo, en el campo profesional donde puede desarrollarse con mayores perspectivas y posibilidades y en el campo de las relaciones personales en las que se puede permitir hacer cosas que antes no hacía. Es preciso tener en cuenta que estos desequilibrios necesitan un esfuerzo de adaptación que no siempre es fácil. El caso de R. es muy especial porque los problemas psicológicos estaban mezclados con los factores que causaban su tartamudeo. Pero es también importante recordar que la mayor parte de los tartamudos no tienen problemas psicológicos particulares o inusuales que no estén ocasionados por el tartamudeo mismo.

Referencia

José Antonio García Higuera (2003). Terapia psicológica en el tartamudeo. De Van Riper a la terapia de aceptación y compromiso. Editorial Ariel Psicología. (Este libro está agotado) Consulta el nuevo libro: «Deja de sufrir por la tartamudez«. En él se plantean una serie de ejercicios para superar los límites psicológicos que impone la tartamudez. Se hace con detalle, de manera práctica y asequible para quien desee vivir una vida en la que su tartamudez deje de tener importancia. Puedes acceder a una amplia información sobre este libro pinchando aquí. Ultima modificación 1/1/2000