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La ética en la supervisión

por Dr. José Antonio García Higuera

descripción

Aspectos
éticos de la supervisión

Consulta realizada a la Comisión Deontológica del
COP de Madrid

Febrero 16, 2001

Estimados compañeros:

El objeto de la consulta es conocer la opinión de la Comisión Deontológica
sobre el tema concreto de las responsabilidades
de todo tipo que tiene un supervisor sobre la terapia del paciente que está supervisando
; sobre todo
en los aspectos ético y deontológico, aunque, sí es posible, también civil,
etc.

La supervisión se entiende realizada de la siguiente forma, el psicólogo
supervisado narra lo que está haciendo en cada sesión, la evaluación, el
diagnóstico, las intervenciones, etc. y el supervisor analiza y critica lo
que ha hecho y también se discuten y planifican los pasos que se van a dar
en la siguiente sesión. Es decir, para cada sesión el supervisor discute
y plantea alternativa, líneas de acción, etc. que el supervisado acepta y
generalmente sigue, en la medida de sus posibilidades y según se lo permite
el desarrollo de la terapia y el estado del paciente.

Para matizar la pregunta os concreto alguno de los factores
que definen el tema
que me preocupa y que creo que pueden influir en la respuesta.

Por ejemplo creo que tiene importancia la orientación de la terapia, puesto
que dependen de ella distintos factores que son importantes en la definición
de la influencia de la supervisión en la terapia. Por ejemplo está la el
peso que se da a la relación terapéutica en el proceso y en el resultado.
Si es la relación terapéutica la causa y el motor de la terapia, parece claro
que la responsabilidad es de quien la realiza directamente. Si el éxito de
la terapia depende fundamentalmente de cómo se haya realizado la evaluación
y el diagnóstico y se haya planteado y seguido el programa de tratamiento,
la responsabilidad parecería más compartida. Mi interés se centra en la orientación
cognitivo conductual. Aunque en la literatura de esta orientación no se da
tanta importancia a la relación terapéutica como en otras, su trascendencia
no se puede negar. De hecho existen algunos estudios que lo analizan, por
ejemplo:

Keijers, C.P.J.; Schaapa, C.P.D.R.;
Hoogduin, C.A.L. (2000) The impact of interpersonal patient and therapist
behavior on outcome in cognitive behavior therapy. Behavior Modification.
34.264-297.

Otro aspecto también que puede ser relevante para la respuesta es la
experiencia que tiene el supervisado
, no es lo mismo supervisar a una persona que acaba
de finalizar la carrera y es su primer caso, que hacerlo a una persona que
ya tiene experiencia. En el asunto que me interesa se dan casos de todo tipo.

El contexto también puede tener influencia, por ejemplo el hecho de que
se trate de una organización dedicada a la enseñanza en la que se obligue
a realizar supervisión a los psicólogos alumnos, que como tales se ven más
motivados a seguir las directrices del supervisor. Por otro lado puede tratarse
de un psicólogo que pida de forma voluntaria que se realice la supervisión
de un tratamiento, en este caso el psicólogo tiene más asumido su papel profesional
y no de alumno. Para mi consulta me interesan los contextos.

Otro aspecto es la información que obtiene el supervisor, que puede ser
solamente a través del supervisado o por otros medios como espejos unidireccionales
o grabaciones de las sesiones. También me interesa que se consideren todos
los supuestos, si los consideráis relevantes.

En la respuesta, se podrían considerar varias posiciones, una en la que
el conocimiento y la guía del supervisor es un factor fundamental en la terapia,
incluso podría darse el caso de que si no existiese la supervisión la terapia
no se iniciaría, y por tanto tiene una corresponsabilidad importante en el
resultado.

Otra posición es que quien hace la terapia es el supervisado y es totalmente
responsable de lo que allí ocurra, aunque con objeto de mejorar la terapia
y no cometer errores se establece una supervisión del caso. En esta visión
el supervisor tiene responsabilidad solamente en la marcha de la supervisión
y no sobre la terapia en sí.

En el planteamiento de la consulta he intentado trasmitiros los elementos
concretos en los que me ha surgido la duda para que vuestra respuesta me
sea útil. Supongo que solamente he incluido algunos y que hay detalles adicionales
que considerar sobre este tema para poder dar una respuesta. Por supuesto
quedo a vuestra disposición para concretar o ampliar cualquier aspecto que
consideréis de interés.

Os agradezco de antemano la orientación que me podáis dar como opinión autorizada
de nuestra organización colegial.

José Antonio García Higuera

Colegiado M-00451

Respuesta a la consulta realizada sobre la responsabilidad del supervisor
en el código deontológico.

(Elaborada por Máximo Aláez, con las aportaciones de Carlos Rodríguez-Sutil
y Mari Paz García Vera).

I-Acercamiento al concepto y proceso de supervisión clínica.

Es necesario tomar en consideración una cuestión previa en relación con
este tema:

La formación recibida en las Facultades de Psicología capacita formalmente
para ejercer como profesional de la psicología en cualquiera de sus ámbitos
de actuación, pero sólo formalmente. Para poder ejercer la
profesión con unos estándares mínimos de calidad o buena práctica, como ocurre
en otras muchas profesiones (en especial en aquellas de las cuales depende
el bienestar de las personas), es necesaria una formación especializada de
postgrado que incorpore los saberes y habilidades prácticas a la formación
académica recibida, y que para ser realizada con garantías requiere que el
profesional en formación se confronte con las situaciones reales. Aquí es
donde se engarza la figura del supervisor y se debe definir la función supervisora
que incluye el desarrollo de las habilidades profesionales y el aprendizaje
de un estilo de trabajo.

La supervisión aparece vinculada a la noción de praxis, como un medio
que posibilita el encuentro entre la teoría y práctica. Significa que ambas
son dos caras de la misma moneda. La enseñanza basada en la práctica forma
parte esencial de la formación del psicólogo. Desde este punto de vista formativo,
cumple el papel articulador de teoría y práctica y debe proponerse, además
de aumentar los conocimientos y destrezas del supervisado (o psicólogo en
formación) promover en él una madurez profesional y emocional (Fernández
y Alonso, 93).

Si acudimos al diccionario (supervisar = «ejercer la inspección superior
en determinados casos»), el término de supervisión es cercano semióticamente
al de control. Supervisión quiere decir inspección o vigilancia superior.

 De acuerdo con Vaccarezza (90), es un concepto a caballo entre:

  1. control,
    vigilancia, inspección, y
  2. educación,
    formación.

Este doble juego entre una supervisión formativa y otra que podríamos
denominar administrativa o de control cobra especial importancia cuando se
aplica a las organizaciones, donde con frecuencia la supervisión que se ejerce
es meramente administrativa y persigue aumentar al máximo el rendimiento
dentro de la misma (o, en el mejor de los casos, la calidad del trabajo)

 Desde un punto de vista ético, también cabe diferenciar, por sus distintas
implicaciones, entre la supervisión formativa que se realiza como
parte de las prácticas que un centro de formación (ya sea público o privado)
ofrece a sus alumnos licenciados como elemento de formación especializada,
y que incluye la intervención con casos reales, de la supervisión como
consultoría
que se produce en un contexto de consulta entre profesionales,
y donde el supervisor actúa como «consejero»
del profesional que realiza la consulta de supervisión.

En el primer caso, el supervisado posee un rol de alumno, de profesional
en formación, y el supervisor asume una responsabilidad sobre el paciente
en tratamiento y estaría además obligado a evitar exponer a su supervisado
a prácticas poco éticas; mientas que, en el segundo, un profesional consulta
a otro, al que el supone una experiencia superior, para hablarle de un caso
en cualquier momento o fase de la intervención. El supervisor, con mas años
de práctica, puede ayudar y guiar al supervisado con su experiencia. La situación
habitual o prototípica consistiría en un proceso que tiene lugar entre dos
personas (supervisado y supervisor) que se reúnen sistemáticamente para analizar
los fenómenos y situaciones que se han producido entre el supervisado y su
paciente (Revuelta y Rolán, 95). El rol de supervisor supone sustentar la
función de dar lugar para que el supervisado se replantee su intervención.
En ningún caso debe entenderse la supervisión como un adiestramiento donde
el supervisor dicta lo que se puede hacer y el supervisado copia al dictado
lo que luego insertará en su paciente. Ni tampoco como un tratamiento compartido,
donde ambos actuarían como co-terapeutas interviniendo directamente en el
tratamiento con el paciente (aunque sea a distintos niveles y/o en distintos
momentos)       

La figura del supervisor se encuentra en toda actividad científica, con
diversas denominaciones (supervisor, experto, consultor, referee, etc.) pero
con el mismo sentido: persona con dominio de una disciplina debido al estudio,
capacitación profesional y años de experiencia, a la que se consulta para
que aporte una validación del trabajo realizado por otra persona menos experimentada,
y contribuya así a su formación científica (Contreras y Franco, 95).

Desde esta perspectiva, nos parece esclarecedora la enumeración de las
características que debe poseer un buen supervisor, realizada por Fernández
y Alonso (93), y que incluye:

  1. poseer
    unos conocimientos teóricos profundos y actualizados en el campo que va
    a supervisar,
  2. una
    experiencia de trabajo amplia y acreditada,
  3. unas
    características personales, que incluyen aptitudes pedagógicas y comunicativas
    (equilibrio, flexibilidad, reconocimiento de límites), y
  4. una
    conducta ética incuestionable (credibilidad).

Por su parte Cann (99), establece como principales
objetivos de la supervisión formativa

(a)     Mejorar
la experiencia de transferir conocimientos y habilidades

(b)     Mejorar
la metodología para inculcar un punto de vista crítico hacia la teoría y
la práctica; y

(c)    Desarrollar
una metodología para entusiasmar hacia el trabajo.

II- Supervisión y psicoterapia

La primera conceptualización de la supervisión en psicoterapia surge ligada
al desarrollo del psicoanálisis. El supervisor es un elemento cardinal en
la formación científica del psicoterapeuta de orientación psicoanalítica
desde su mismo inicio (Vaccarezza, 90; Contreras y Franco, 95; blanco y Rolan,
95; Baldiz, 96; Lander, 97).

En el inicio del psicoanálisis, surge como demanda de los discípulos para
poder hablar (ya sea por carta, en visitas, charlas…) con el maestro (Freud)
de lo que les acontece en la cura con sus pacientes. Supone seguramente una
extensión de la tradición existente en medicina («médico consultor»)
que poseía una función similar. Posteriormente esta figura se institucionaliza
y se convierte en un método para proteger el psicoanálisis de sus desviaciones
y garantizar su transmisión (aquí se observan claramente las dos acepciones
del término «supervisión»; esto es: formación y control). La formación
como psicoterapeuta se asienta sobre tres pilares (análisis didáctico, supervisión
clínica, y seminarios oficiales), lo que significa que todo aspirante a psicoanalista
debe pasar por la experiencia del tratamiento personal con un analista experto
y un proceso de formación teórico-clínica supervisado. El supervisor posee
un rol pedagógico y, a la vez, de contenedor de las ansiedades y sentimientos
de inseguridad del terapeuta en formación. En la actualidad, en muchas sociedades
psicoanalíticas la supervisión clínica se considera una etapa obligada dente
de la formación del psicoanalista, no existiendo el mismo acuerdo sobre el
análisis personal o didáctico.

En los últimos años, la supervisión como proceso y como objeto de reflexión
ha cobrado gran relevancia en psicología clínica (Bor y Watts (Eds.), 99;
Feltham y Dryden, 94; y Hwkins y Shohet, 89), y la función de supervisión
ha sido reconocida por sociedades profesionales del campo de la psicología
como son la British Psiychological Society o la American. Psychological Association,
que la han incluido en sus códigos de ética. Como ejemplo ilustrador de la
importancia que se le da en estas sociedades, la BPS recomienda a los psicólogos
clínicos que empleen una hora de supervisión por cada cinco horas de terapia
con clientes, afirmando que la experiencia de supervisión es una actividad
de aprendizaje obligatoria desde el punto de vista ético.

En la actualidad, todas las orientaciones teóricas de la psicología clínica
reconocen la necesidad de definir la supervisión y de que sean establecidos
criterios para mejorar esta experiencia de entrenamiento profesional.

III- Algunas situaciones particulares:

La supervisión (como la venimos contemplando) adquiere connotaciones especiales
que se deben tener en cuenta en algunas circunstancias como son, al menos,
y a modo de ejemplo:

a) Alumnos
en periodo de formación especializada: Como venimos señalando y es reconocido,
el profesional novel se enfrenta a una serie de nuevos problemas y ansiedades.
Algunos son comunes a toda nueva experiencia y otros están ligados a la relación
terapéutica en sí misma. De ahí
que sea obligatorio contemplar una adecuada (y necesaria) supervisión de
su trabajo para salvaguardar los derechos de los pacientes, como adecuadamente
recoge el CD en sus Principios Generales y, específicamente, en los preceptos
del Art. 6 que hacen mención al necesario sentido de responsabilidad, prudencia
y competencia profesional en las intervenciones.

b) Supervisión
en los Servicios Públicos: Existe muy poca reflexión y conceptualización
sobre el tema (que sepamos) y es aquí donde probablemente existe mayor riesgo
de confusión entre una supervisión administrativa (que incluye el ejercicio
del poder) y la supervisión formativa propiamente dicha (con frecuencia inexistente).
Desde esta segunda acepción, la supervisión en los servicios públicos debería
ser un elemento organizador de la formación de los equipos. Sería aconsejable
que las organizaciones incluyeran en su cultura la supervisión como un elemento
necesario para la formación permanente de los profesionales.

Como adecuadamente señala Pedreira (96), contar
con un espacio de supervisión debe ser un indicador de calidad del servicio
respecto del usuario ya que sin duda la supervisión tiene efectos institucionales
y asistenciales. Para evitar la confusión entre supervisión administrativa
y formativa parece aconsejable que el supervisor sea un profesional ajeno
a la estructura administrativa del equipo, con una solvencia profesional
y teórica y con una reconocida experiencia en el campo de la práctica (de
que se trate).

Un área que incluye ambos situaciones es la formación
de postgrado PIR donde la supervisión no está definida (que conozcamos),
limitándose a su función administrativa o de control.

IV – Elementos de la consulta realizada a la Comisión Deontológica a tener
en cuenta:

1. Es
una consulta sobre la responsabilidad del supervisor. La consulta parece
sugerir una responsabilidad compartida (o vicaria) del supervisor con relación
al paciente en proceso de tratamiento con su supervisado.

2. La
pregunta que debemos realizarnos para poder analizar la responsabilidad del
supervisor a la luz del CD es: ¿Quién es el cliente del supervisor?.
A lo que la única respuesta posible es: el profesional supervisado.
El supervisor asume unas responsabilidades sobre su cliente, no sobre
el cliente de su supervisado ni sobre el resultado de las intervenciones
de éste (donde intervienen otras muchas variables que no están bajo control
del supervisor). El supervisor no interviene directamente en la terapia.
Si lo hace, estaríamos hablando de tratamiento compartido o coterapia, donde
más de un profesional participan en un tratamiento o intervención y son igualmente
responsables. Si interviene en algún nivel directamente con el paciente (observación
directa, entrevista, emisión de informe, aplicación y/o corrección de pruebas
psicológicas, indicación del tratamiento a seguir…) cabría hablar de coterapia
o intervención compartida (ambos comparten responsabilidades hacia el cliente/paciente).
En esta situación se incluiría la supervisión (o la terapia) con intervención
de alumnos en proceso de formación especializada.

3. Cuando
la intervención no es compartida, el profesional supervisado debe ser consciente
de que someter su intervención a un proceso de supervisión por otro profesional
más experto no modifica el hecho de que la responsabiliza con el paciente
es del profesional que le trata, quien ha realizado el contrato terapéutico
(principio de independencia y autonomía profesional recogido en el Art. 16).
Es una temeridad, sancionada por el CD, hacerse cargo de una intervención
sobre personas sin estar profesionalmente preparado (Ats. 6 y 17). Esa responsabilidad
no puede ser delegada (ni en el supervisor, ni en la institución o el equipo
caso de trabajar en un servicio con otros profesionales…). No es correcto éticamente
que el psicólogo inexperto o en formación utilice a los pacientes en su proceso
de formación.

V- Artículos del Código Deontológico que serían aplicables:

A)Sobre la responsabilidad del psicólogo en supervisión con el cliente/paciente:

 Art. 16, Principio de autonomía: «Los
deberes y derechos de la profesión de psicólogo se constituyen a partir de
un principio de independencia y autonomía profesional, cualquiera que sea
la posición jerárquica que en una determinada organización ocupe respecto
a otros profesionales y autoridades superiores».

Art. 17. Principio de competencia profesional: «La autoridad profesional
del psicólogo/a se fundamenta en su capacitación y cualificación para las
tareas que desempeña… ha de estar profesionalmente preparado… forma parte
de su trabajo el esfuerzo de actualización de su competencia profesional.
Debe reconocer los límites de su competencia…»

Art. 40. Principio de confidencialidad: «Toda la información que el/la
psicólogo/a recoge en el ejercicio de su profesión… está
sujeta a un deber y un derecho de secreto profesional, del que sólo podrá ser
eximido con el consentimiento expreso del paciente». El terapeuta supervisado
debe asegurarse de que la información que comparte con el supervisor no conculca
el derecho del paciente a la confidencialidad de la información que éste
la proporciona, lo que exige utilizar mecanismos que eviten identificar a
la persona/personas en tratamiento

B) Sobre la actuación del supervisor:

Art. 14: «El psicólogo/a
no prestará su nombre ni firma a personas que ilegítimamente, sin la titulación
y preparación necesarias, realicen actos de ejercicio de la psicología…»

            Art. 17: Debe cumplir con los requisitos
de una adecuada preparación para realizar la tarea de supervisión. (Tema
pendiente de definición el propio CD, y de que se establezcan unos criterios
que puedan acreditar a un profesional como experto).

            Art. 29:»No se prestará a situaciones
confusas en las que su papel y función sean equívocos o ambiguos»
(por ej. ante el paciente de su supervisado).

            Art. 40:»Toda la información que
recoge en el ejercicio de su profesión… está sujeta un deber y un derecho
de secreto profesional… velará porque sus eventuales colaboradores se atengan
a ese secreto profesional».

C) Sobre la información al paciente del hecho de la supervisión:

            ¿Debe pedir autorización al paciente
el terapeuta que va a supervisar su caso con una tercera persona?. Parece
aconsejable que, aunque no parece necesario ni conveniente plantear esto
así al paciente como norma, sí debe asegurarle, si existe la menor duda o
temor, que la información obtenida es mantenida en secreto y que, aunque
puedan comentarse aspectos relativos a su caso, siempre se hará con
otros profesionales, dentro de la más estricta confidencialidad, y eliminando
aquellos aspectos que podrían identificar a la persona/personas en tratamiento.

Deben recordarse, a este respecto, los Ats. 41
(«Cuando la intervención se produce a petición del propio sujeto…
la información sólo puede comunicarse a terceras personas, con expresa autorización
previa del interesado y dentro de los límites de esa autorización»)
y 47 del CD («Para la presencia, manifiesta o reservada de terceras
personas, innecesarias para el acto profesional… se requiere el previo
consentimiento del cliente»)

VI- Algunas orientaciones y sugerencias que se proponen, a raíz de la consulta
recibida:

  1. El
    profesional que va a realizar funciones de supervisor debe definir desde
    el inicio la relación supervisor/supervisado: quién es uno en relación con
    el otro, grado de autoridad y de dependencia, aspectos
    éticos, condiciones en que se realiza la supervisión, limitaciones que
    deben ser reconocidas y aceptadas por ambos.
  2. Cuando
    la supervisión se produce en un contexto formativo, pueden ser recomendables,
    y a nivel orientativo, actuaciones como:

    1. grabar
      sesiones de terapia para que el supervisor pueda observar mejor la
      actuación
      del supervisado en la situación terapéutica,
    2. que
      el supervisado entregue por escrito al supervisor la información relativa
      al caso,
    3. que
      el supervisor entregue por escrito al supervisado las pautas de actuación
      y otras recomendaciones,
    4. establecer
      un plan sistemático y continuado de sesiones de supervisión, y
    5. establecer
      un sistema de evaluación de la calidad del proceso de supervisión, referido
      tanto a la actuación del supervisado como del supervisor y del contexto en
      que se produce la formación
  3. La
    supervisión no es privativa de un solo ámbito de actuación (el clínico ),
    sino que, en cuanto proceso a través del cual un profesional experto contribuye
    al desarrollo de otro menos experimentado, es igualmente válido para todos
    los ámbitos de actuación profesional del psicólogo. Por ello, sería conveniente,
    de cara a una futura revisión del CD, introducir en el mismo algún artículo
    que haga mención expresa al tema de la supervisión (como hemos mencionado,
    códigos como el de la APA o la BPS incluyen mención expresa a la misma en
    sus artículos, especialmente en los dedicados a formación e investigación).
  4. El
    colegio profesional debería avanzar en la línea de fijar unos estándares
    para que un profesional pueda ser reconocido como experto en un ámbito
    de actuación y, por tanto, acreditado para realizar tareas de supervisión
    de otros profesionales en formación o no expertos.

Bibliografía consultada para elaborar la Respuesta:

Contrera
Fernández, Fernando; Franco Vicari, José María. LA
SUPERVISIÓN PSICOANALÍTICA: UN ENFOQUE TEORICO. 1995. Informaciones Psiquiátricas
(Sign. K48) N. 139, P.67-71.

– Pedreira
Masa, J.L. EL TRABAJO EN EQUIPO EN SALUD MENTAL DE LA INFACIA: DIFICUTADES
Y ALGUNAS FORMAS DE SUPERARLAS. 1996. Psiqiuis (Sign. 107). Vol. 17 NO. 16.99-104.

– Baldiz,
M. DIFICULTADES YALGUNAS FORMAS DE SUPERARLAS. 1996. FREUDIANA (Sign. 096)
NO. 16,99-104

– Fernández
Rodríguez, N.; Alonso Quijada, M.P. LA SUPERVISIÓN EN LA EDUCACIÓN PARA EL
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–    Vaccarezza,
L. LA SUPERVISION. 1990 Apertura. Cuadernos de Psicoanálisis (Sign. 155).
NO. 5, 82-87.

– Avila Espada, Alejandro y García de la Hoz, Antonio; Prieto Cinto, Rafael.
LA TRANSMISION DE LA EXPERIENCIA GRUPAL Y LA SUPERVISION DE LAS INTERVENCIONES
DE PSICOTERAPIA DE GRUPO EN LA RED PUBLICA ASISTENCIAL. 1994.

– Avila Espada, Alejandro y García de la Hoz,
Antonio (comps.) APORTACIONES DE LA PSICOTERAPIA DE GRUPO A LA ATENCIÓN PÚBLICA
EN SALUD MENTAL. MADRID: Quipú (Sign. L-1717). 247-259

– Izquierdo Kinder, Angeles; Bajet i Royo, Joan-Andreu. LA SUPERVISIÓN DE
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–    Tous,
J.M; Miro, M.T. LAS ANSIEDADES DEL TERAPEUTA NOVEL ALGUNAS CONSIDERACIONES
SOBRE SU FORMACIÓN: LA SUPERVISIÓN. 1987 Cuadernos de Psiquiatría y Psicoterapia
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Reunión científica. (3º. 1987. Madrid, España) (Sign. K-374)
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